如何改进与突破经胸外科微创介入技术

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教授，医学博士，硕士生导师。医院心外科主任。擅长先天性心脏病，风湿性心脏病和冠心病的诊治，精于体外循环和心肌保护技术，特别是对于心脏瓣膜成形术、复杂先心病手术、微创房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭封堵术以及降主动脉夹层分离的介入治疗有独特造诣。

经胸途径中，肋间切口与正中切口分别有什么特点？

李红昕教授：这两种途径都能进行室间隔缺损（VSD）、房间隔缺损（ASD）和动脉导管未闭（PDA）的封堵。国内有些单位也有经胸骨正中途径封堵ASD和PDA的。就我个人认为，这种途径对单发房缺和PDA不可取。封堵房缺经右侧胸骨旁肋间，封堵PDA经左胸骨旁第二肋间更有优势。除了创伤小之外，经右侧胸骨旁第四肋间封堵房缺，输送系统更垂直于房间隔，卡位更准确，对于封堵大型房缺更有优势。对于小于25mm的房缺，采用单纯超声引导下经皮封堵ASD（即不在X线引导下的介入封堵）更有优势，我院约半数患者都采用这种方法封堵。经左胸骨旁第二肋间封堵PDA，从肺动脉插入输送系统，输送系统直指PDA开口，过PDA更容易，加上封堵器穿上“保险丝”的技术，安全性更高，对大型导管和合并明显肺高压患者更为有利。

两种途径的优劣主要表现在封堵VSD上。经肋间（右侧第四肋间或左侧第三肋间）微创封堵VSD途径，切口更小，出血少，不用放置引流管，手术时间更短。因不劈开胸骨，远期不引起鸡胸，加之切口小，更美观。现在，我中心有六成的患者都采用肋间途径封堵VSD，可见这种途径的可靠性。但对于小于2mm的室缺、多发室缺和心尖部室缺，由于过室缺难度较大，对过室缺的选择性和准确性要求高，采用胸骨正中途径更好。因为胸骨正中途径过室缺相对容易，所以更适合初学者。

对于成人患者，外科微创封堵的优势体现在哪里？

李红昕教授：成人患者最常见的先心病是ASD，其他能微创封堵的先心病成人少见。如果“外科微创封堵”就是指右胸小切口封堵的话，对ASD而言，更适合于缺损较大、封堵条件稍差的患者。如前所说，该途径封堵ASD输送系统更垂直于房间隔，卡位更准确，成功率高。介入方法由于输送系统与房间隔成切线位，卡位难，不容易成功。对于成人患者，特别是房缺小于25mm者，我个人建议采用单纯超声引导下经皮封堵ASD，既不受X线损伤，又简单快捷，而且创伤小。

就成人VSD而言，与胸骨正中途径相比，肋间途径更有优势。因成人骨质硬，要达到满意的效果，正中途径劈开的胸骨要长，切口要长，出血多，除了放引流管，还要缝置胸骨钢丝，降低了“微创性”。

外科微创技术还有哪些局限性？如何去突破？

李红昕教授：外科微创封堵的优势是指征宽，不受年龄、体重和血管入路影响。一些介入法不可行的疾病，比如干下型室缺、心尖部室缺等，也能用外科微创封堵成功，缺点是毕竟要有一个切口（虽然很小）。

外科微创突破的方向就疾病而言，除了常见先心病，还可开展冠状动脉瘘、主动脉窦瘤破裂封堵，肺动脉瓣狭窄、肺动脉闭锁（隔膜型）、二尖瓣狭窄、二尖瓣瓣周漏的外科微创球囊扩张和封堵等，这些我们已有成功经验。就技术突破而言，除了切口入路、切口大小能设计得更小更美观外，就是需要设计出更容易操作和缝合的荷包缝合器。另外，有的输送系统太长、太繁琐，还有待改进。

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