在第15期全国心力衰竭骨干研讨班活动中，来自国家心血管病中心—医院熊长明教授带来了题为“一样的右心衰竭，不一样处理策略”的精彩报告。
引言
右心衰竭病因复杂，涉及多个学科。
不同病因的右心衰竭的病情发展、处理以及预后差异大。
超声评估右心功能不是临床常规检查项目，测定的指标准确性欠佳。
右心衰竭的治疗措施有限，相应的循证医学证据不多。
右心衰竭的常见病因三类常见疾病引起的右心衰竭鉴别左心衰竭[1]
通过六个主要机制引发右心衰竭
?肺静脉高压和继发性肺动脉高压导致RV后负荷增加；
?左右心室发生类似的心肌病变过程；
?因冠状动脉病使RV缺血；
?由于体动脉低血压导致冠状动脉灌注减少；
?心室相互依存；
?在有限的心包腔内左心室扩张引起右心室舒张功能障碍。
尽管少数患者右心衰竭征象突出，但LV充盈压仍可能是高的
慢性低氧性疾病—COPD、间质病等通过以下可能机制引发肺动脉高压和右心衰竭
?肺泡低氧所致肺血管收缩
?继发于肺疾病的肺血管床解剖受损、血液粘滞性增加
?肺血管的重构
?肺血管内皮细胞分泌舒张因子和收缩因子失衡
?炎症细胞及炎症反应参与
?组织缺氧引起心排量代偿增加、红细胞增多和血容量增加，导致右心前负荷增加
PAH—始发于肺小动脉本身病变ESC/ERS肺动脉高压(Pulmonaryhypertension)临床分类[2]
心功能状态是影响PAH预后的重要因素[3]
治疗后心功能的变化是影响PAH长期预后的重要因素[4]
动脉性肺动脉高压(PAH)危险分层（ESC/ERS)PAH-RHF治疗原则[5]
◆优化右室容量：避免右室容量超负荷
◆增加心输出量
——血管活性药物
◆降低肺血管阻力
——使用肺血管扩张药物
——纠正可能增加肺血管阻力的因素（如呼吸衰竭、低氧及交感神经过度激活等）
◆维持足够的体循环阻力
肺动脉高压所致右心衰竭治疗流程[6]
右心衰竭治疗监测指标与治疗目标[6]
优化右室容量负荷[7]
◆利尿（Mildprogressivediuresis），出入量负平衡ml左右
——根据水肿程度、兼顾血压决定负平衡量----宜缓
——密切观察心衰改善情况并调整利尿剂剂量：水肿消退、食欲增加、心率减慢、脉压增大。
——注意电解质紊乱
◆口服利尿效果不佳，持续静脉襻利尿剂或利尿剂联合应用
◆口服和静脉利尿效果不佳，考虑持续性血液滤过（CVVHF）或超滤（ultrafiltration)
◆利尿药物：双氢克尿噻、呋塞米、托拉塞米片、丁尿胺、托伐普坦、螺内酯
血管活性药物的特性[5]
血管活性药物剂量用法◆多巴胺：持续IV泵入，2-10μg/kg，根据血压调整剂量，注意心率。
◆多巴酚丁胺：持续IV泵入，2-10μg/kg，根据血压调整剂量，注意心率。
◆去甲肾上腺素：持续IV泵入，2-4μg/min。
◆左西孟旦：6-12μg/kg，IV，10min（血压mmHg者不需要负荷量），0.05-0.2μg/kg/min，持续IV24小时，注意血压，心率，用药24小时后，药效持续7-9天。
◆米力农：25-75μg/kg，IV，10min（血压低者不需要负荷量），0.25-1.0μg/kg/min，持续IV，注意血压，心率。
◆禁用硝普钠、硝酸甘油、硝酸酯类等药物
降低肺血管阻力◆静脉或皮下应用肺动脉高压靶向药物，对于血压低或利尿效果不好患者，与多巴酚丁胺或多巴胺合用
——持续静脉或皮下应用瑞莫杜林（曲前列尼尔）：初始剂量：1.25ng/kg/min，根据血压和临床疗效逐渐上调剂量。
——雾化或静脉用万他维（伊洛前列素）：雾化：10～20ug/吸入，6-9次/d；静脉：持续静脉泵入,起始量为0.4~0.5ng/kg/min。根据血压、心率和临床疗效逐渐上调剂量。
◆口服肺动脉高压靶向药物
——5型-磷酸二酯酶抑制剂：西地那非、他达那非
——内皮素受体拮抗剂：波生坦、安立生坦
——前列环素类：贝前列素
肺动脉高压治疗流程（ESC/ERS)PAH靶向药物联合治疗哪种更好？序贯联合？起始联合？PAH靶向药物联合治疗vs单药治疗:荟萃分析15个RCT共例PAH患者(.01-.05.30,年龄12岁,治疗至少12周)纳入荟萃分析。
[8]
结果：联合治疗组(起始联合和序贯联合)和单药治疗组临床恶化事件发生率分别为17%和28%，风险下降35%(RR0.65,CI0.58-0.72,P0.)，临床恶化事件下降主要表现为因PAH住院、开始应用胃肠外前列环素治疗、疾病进展的风险下降，以及WHO心功能改善。
一般性治疗与支持性治疗◆肺动脉高压基础病因治疗
◆避免劳累、避免妊娠，去除诱发心衰加重因素
◆抗凝(INR≈2-3)---特发性、家族性、药物相关性肺动脉高压
◆长程吸O2(POmmHg)
◆地戈辛
◆PAH合并重症右心衰竭患者不需要进行急性肺血管扩张试验
◆纠正酸碱平衡和电解质紊乱。
◆如果合并感染，合理应用抗生素。
◆PAH患者禁用钙离子拮抗剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、依伐布雷定（ivabradine）等药物（除非合并高血压、冠心病、左心衰竭)，(III-C）
PAH-RVF手术、介入或器械辅助治疗[9]
经皮球囊心房间隔造口术—-姑息性治疗，暂时缓解病情，旨在等待心肺移植◆在心房之间制造分流：缓解右房高压，增加左室充盈，增加心脏指数，代价是全身缺氧(由于分流血液缺少肺的氧合)，这可由增加左心排血量，提高全身氧供来代偿。
◆适应证：经充分的内科治疗仍然反复晕厥，右心衰竭，静息状态下动脉血氧饱和度90%-92%，红细胞压积35%，左心功能正常，左心室射血分数＞55％。
◆禁忌证：严重右心衰竭（右房压?20mmHg），超声心动图或右心导管证实已存在解剖上的房间交通(已存在右向左分流）。
单肺、双肺和心肺移植◆肺动脉高压右心衰竭患者的预后不良，尤其晚期重症患者药物治疗已无希望，如无感染，无肝肾功能异常，常是心肺移植的适应证。
[10]
医院开展肺移植
PAH-RHF总结参考文献[1]CanadianCardiovascularSocietyConsensusConferenceguidelinesonheartfailure,update:diagnosisand
managementofright-sidedheartfailure,myocarditis,devicetherapyandrecentimportantclinicaltrails
(CanJCardiol,25(2):85-)
[2]KellyM,etal.CoronaryArteryDisease.,16:13-8
[3]HumbertM,etal.EurRespirJ;36:-55
[4]BarstRJ,etal.AmJRespirCritCareMed;:A
[5]PriceLC.CriticalCare,14:R
[6]HoeperMM.AmJRespirCritCareMed，，：–
[7]Circulation;;-
[8]LajoieAC,etal.LancetRespirMed.Apr;4(4):-
[9]JAmCollCardiol.Jun30;54:S67-77.
[10]NazzarenoGalièJAmCollCardiol;62:D60–72
专家简介
熊长明，男，医学博士，心血管内科教授，主任医师，博士研究生导师。现任中国医学科学院医院肺血管病中心副主任，国际肺血管病研究院专家（FPVRI），教育部及北京市科委项目评审专家，北京市西城区医疗事故鉴定专家组成员，中华医学会心血管病分会专科会员，中国医师协会会员。中国循环杂志、中国新药杂志、中华临床医师杂志（电子版）等多种杂志特约审稿专家。
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