年5月20日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》。其中，慢性心衰诊断和治疗建议如下。疑诊或确诊心衰患者心脏成像的建议
1.建议用TTE评估疑诊心衰患者的心肌结构和功能，以便诊断HFrEF、HFmrEF或HFpEF。（I类推荐，C级证据）
2.建议用TTE评估LVEF，以便识别出适合循证药物和装置（ICD、CRT）治疗的HFrEF患者。（I类推荐，C级证据）
3.建议用TTE评估已经确诊心衰（无论是HFrEF、HFmrEF，还是HFpEF）患者的瓣膜病、右心室功能和肺动脉压，以便识别出适合矫正的瓣膜病患者。（I类推荐，C级证据）
4.建议用TTE评估心肌结构和功能，以便发现可能损伤心肌的治疗（如化疗）。（I类推荐，C级证据）
5.在用TTE评估心衰风险时，也应考虑其他技术（包括收缩期组织多普勒速度和变形指标，即应变和应变率），用于确定临床前期的心肌功能障碍。（IIa类推荐，C级证据）
6.建议心脏磁共振（CMR）用于声窗差和复杂先天性心脏病患者心肌结构和功能（包括右心）的评估（应考虑CMR的注意事项或禁忌证）。（I类推荐，C级证据）
7.临床和其他成像数据不清楚时，扩张型心肌病患者应考虑CMR钆剂延迟增强（LGE），以便区分缺血性和非缺血性心肌损伤（应考虑CMR的注意事项或禁忌证）。（IIa类推荐，C级证据）
8.疑诊心肌炎、淀粉样变性、结节病、恰加斯病的心肌组织的表征，法布瑞氏症致密化不全心肌病变和血色素沉着症时，建议CMR用于心肌组织特征显像（应考虑CMR的注意事项或禁忌证）。（I类推荐，C级证据）
9.在决定血运重建前，可以考虑无创负荷成像（CMR、负荷超声心动图、SPECT、PET）用于评估心衰和冠心病（适合冠脉血运重建术）患者的心肌缺血情况和心肌存活性。（IIb类推荐，C级证据）
10.建议冠状动脉造影用于心衰患者和需要药物治疗，或有症状的室性心律失常，或心脏骤停复苏的顽固性心绞痛患者（适合冠状动脉血运重建），以便确诊冠心病及其严重程度。（I类推荐，C级证据）
11.心衰和高冠心病中间验前概率和无创负荷检查证实缺血（适合冠状动脉血运重建）的患者，应考虑冠状动脉造影，以便确诊冠心病及其严重程度。（IIa类推荐，C级证据）
12.心衰和低冠心病中间验前概率或无创负荷检查结果模糊的患者，可以考虑心脏CT，以排除冠状动脉狭窄。（IIb类推荐，C级证据）
13.重新评估心肌结构和功能，建议用无创成像（I类推荐，C级证据）：
-患者心衰症状恶化（包括急性心衰发生过程），或者出现其他任何重要的心血管事件；
-决定植入辅助装置（ICD、CRT）前，接受最大耐受剂量循证药物治疗的心衰患者；
-发现可能会导致患者心肌损伤的治疗方法（如化疗）（连续评估）。
心衰患者诊断检查的建议1.建议/应考虑以下诊断检查用于新诊断心衰患者的初始评估，以便评估患者是否适合特定疗法，以检测心衰的可逆/治疗原因和心衰干扰合并症：
-血红蛋白和白细胞（WBC）（I类推荐，C级证据）
-钠、钾、尿素氮、肌酐[用肾小球滤过率（GFR）评估]（I类推荐，C级证据）
-肝功能测试[胆红素、天冬氨酸氨基转移酶、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶（GGTP）]（I类推荐，C级证据）
-葡萄糖，糖化血红蛋白（HbA1c）（I类推荐，C级证据）
-促甲状腺激素（TSH）（I类推荐，C级证据）
-血清铁、蛋白转铁蛋白饱和度（TSAT）=总铁结合力（TIBC）（I类推荐，C级证据）
-利钠肽（IIa类推荐，C级证据）
2.当对患者的病理有疑问时，应考虑进行额外的诊断检查，以明确其他的心衰病因和合并症。（IIa类推荐，C级证据）
3.所有的心衰患者在确定心律、心率、QRS波形和QRS间期，以及检查其他相关的异常时，建议用12导联心电图。需要12导联心电图结果来计划和监测治疗。（I类推荐，C级证据）
4.心衰患者的运动试验:
-建议作为心脏移植和/或机械循环支持（心肺运动试验）评估的一部分；（I类推荐，C级证据）
-应考虑用于优化运动训练处方（优选心肺运动试验）；（IIa类推荐，C级证据）
-应考虑用于确定导致不明原因呼吸困难的原因（心肺运动试验）。（IIa类推荐，C级证据）
-可考虑用于检测心肌缺血的可逆性。（IIb类推荐，C级证据）
5.建议胸片（X线）用于检测/排除心衰患者可导致呼吸困难的肺部或其他疾病。也可以鉴别肺淤血/水肿，对于急性发作的疑诊心衰患者作用更大。（I类推荐，C级证据）
6.右心导管检查
-推荐用于重度心衰患者心脏移植或机械循环支持的评估；（I类推荐，C级证据）
-经超声心动图检查有可能为肺动脉高压的患者，应考虑此检查，以确认肺动脉高压及其在矫正瓣膜/结构性心脏病前的可逆性；（IIa类推荐，C级证据）
-可能是为了调整治疗的HF患者仍然严重症状，经初始标准治疗后症状依然严重，以及血流动力学状况不明的心衰患者，在调整治疗时可以考虑此检查。（IIb类推荐，C级证据）
7.尽管心衰患者进行标准治疗，但病情依然发展迅速，可能只有通过心肌样本进行确诊，且特定的治疗可行和有效时，应考虑心内膜心肌活检（EMB）。（IIa类推荐，C级证据）
8.可考虑胸部超声检查，以确诊急性心衰（急性心衰）患者的肺淤血和胸腔积液。（IIb类推荐，C级证据）
9.可考虑用超声测量下腔静脉直径，以评估心衰患者的血容量状态。（IIb类推荐，C级证据）
预防或延缓明显的心衰进展，或预防症状出现前死亡的建议1.建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，A级证据）
2.无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，A级证据）
3.吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒，以预防或延缓心衰发生。（I类推荐，C级证据）
4.应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生。（IIa类推荐，C级证据）
5.应为2型糖尿病患者考虑应用恩格列净治疗，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（IIa类推荐，B级证据）
6.对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用ACEI，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，A级证据）
7.建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，B级证据）
8.即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（IIa类推荐，A级证据）
9.对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，B级证据）
10.建议以下患者接受ICD治疗，以预防猝死、延长生命：1）急性心肌梗死至少40天后、缺血相关性无症状性左室收缩功能异常（LVEF≤30%）的患者；2）经过最佳药物治疗后的无症状性非缺血性扩张型心肌病（LVEF≤30%）的患者。（I类推荐，B级证据）
症状性HFrEF患者（NYHAII-IV级）的药物治疗1.对于症状性HFrEF患者，建议在ACEI基础上应用β受体阻滞剂，以降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，A级证据）
2.对于稳定的症状性HFrEF患者，建议在β受体阻滞剂基础上应用ACEI，以降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，A级证据）
3.对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗仍有症状的HFrEF患者，建议使用MRA，以降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，A级证据）
症状性HFrEF患者（NYHAII-IV级）的其他药物治疗1.伴有充血性心衰症状和/或体征的患者，建议应用利尿剂治疗，以改善症状与运动耐量（I类推荐，B级证据）；应考虑应用利尿剂治疗，以降低心衰患者的住院风险（IIa类推荐，B级证据）。
2.对于经ACEI、β受体阻滞剂和MRA充分治疗仍有症状的HFrEF非卧床患者，建议使用ARNI药物，Sacubitril/缬沙坦替代ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，B级证据）
3.经过目标剂量或最大耐受量的β受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）充分治疗后，患者仍有症状，且射血分数35%、窦性心率≥70次/分，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险。（IIa类推荐，B级证据）
4.对于不能耐受β受体阻滞剂或存在该药禁忌证的有症状患者，且射血分数35%、窦性心率≥70次/分，应考虑接受伊伐布雷定治疗。此类患者应继续接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗。（IIa类推荐，C级证据）
5.不能耐受ACEI治疗、有症状的心衰患者，应接受ARB治疗（患者需同时接受β受体阻滞剂与MRA治疗），以降低心衰住院和心血管死亡风险。（I类推荐，B级证据）
6.不能耐受MRA治疗的患者，经过β受体阻滞剂治疗后仍存在症状，可考虑应用ARB治疗，以降低因心衰住院与死亡风险。（IIb类推荐，C级证据）
7.不能耐受ACEI与ARB治疗、有症状的HFrEF心衰患者，可考虑应用肼苯哒嗪联合硝酸异山梨醇酯治疗。（IIb类推荐，B级证据）
8.经过ACEI（或ARB）、β-受体阻滞剂与MRA充分治疗后，仍有症状且为窦性心律的心衰患者，可考虑应用地高辛治疗以降低住院风险。（IIb类推荐，B级证据）
9.有症状性的心衰患者，可考虑应用n-3多不饱和脂肪酸，以降低因心血管病住院与心血管死亡风险。（IIb类推荐，B级证据）
症状性HFrEF患者（NYHAII-IV级）可能有害的治疗（或联合治疗）1.不建议心衰患者应用噻唑烷二酮类药物（格列酮类），因为此类药物会增加心衰恶化与心衰住院风险。（III类推荐，A级证据）
2.不建议心衰患者应用因非甾体类抗炎药物（NSAIDs）或环氧化酶（COX-2）抑制剂，因为此类药物会增加心衰恶化与心衰住院风险。（III类推荐，B级证据）
3.不建议HFrEF患者使用地尔硫?和维拉帕米，因为这些药物会增加心衰恶化与心衰住院风险。（III类推荐，C级证据）
4.心衰患者联合使用ACEI和MRA时，不建议加用ARB（或肾素抑制剂），因可能增加肾功能不全与高钾血症风险。（III类推荐，C级证据）
心衰患者ICD建议1.二级预防
对于从室性心律失常所致血流动力学不稳定中恢复者，以及预期良好功能状态生存＞1年者，建议ICD以降低猝死和全因死亡风险。（I类推荐，A级证据）
2.一级预防
对于符合下列条件的患者，建议ICD以降低猝死和全因死亡风险：症状性心衰（NYHAII-III级），尽管接受≥3个月OMT但LVEF≤35%，预期良好功能状态生存＞1年，且：
-IHD（40天内有心肌梗死病史除外）。（I类推荐，A级证据）
-DCM。（I类推荐，A级证据）
3.不建议40天内有心肌梗死病史的患者植入ICD，因为此时植入不能改善预后。（III类推荐，A级证据）
4.不建议症状严重、药物难以治疗、NYHAIV级的患者ICD治疗，除非患者准备CRT、植入心室辅助装置或心脏移植。（III类推荐，C级证据）
5.在更换电极前，应由经验丰富的心脏科医生对患者进行仔细评估，因为管理目标、患者需要和临床状态可能已经改变。（IIa类推荐，B级证据）
6.对于有心脏猝死风险的心衰患者，可考虑短期应用可穿戴ICD或将其作为植入装置的桥接。（IIb类推荐，C级证据）
心衰患者CRT建议1.符合下列条件的症状性心衰患者，建议CRT以改善症状、降低发病率和死亡率：窦性心律，QRS间期≥ms，QRS波呈LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%。（I类推荐，A级证据）
2.符合下列条件的症状性心衰患者，应考虑CRT以改善症状、降低发病率和死亡率：窦性心律，QRS间期≥ms，QRS波呈非LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%。（IIa类推荐，B级证据）
3.符合下列条件的症状性心衰患者，建议CRT以改善症状、降低发病率和死亡率：窦性心律，QRS间期-ms，QRS波呈LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%。（I类推荐，B级证据）
4.符合下列条件的症状性心衰患者，可以考虑CRT以改善症状、降低发病率和死亡率：窦性心律，QRS间期-ms，QRS波呈LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%。（IIb类推荐，B级证据）
5.对于HFrEF患者，无论NYHA分级如何，若存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，建议CRT而不是右心室起搏，以降低发病率。包括房颤患者。（I类推荐，A级证据）
6.合并房颤的心衰患者，OMT治疗后，NYHA心功能分级评估为III-IV级，LVEF≤35%、QRS间期≥ms，应考虑植入CRT，以改善症状、减少致残率和致死率（CRT植入前需评估有能确保双心室夺获的方法或者患者可能恢复窦性心律）。（IIa类推荐，B级证据）
7.接受传统起搏器或ICD、尽管接受OMT但随后症状恶化，以及高比例右心室起搏的HFrEF患者，可考虑替换为CRT。不适用于稳定性心衰患者。（IIb类推荐，B级证据）
8.QRS间期＜ms的患者禁用CRT。（III类推荐，A级证据）
HFpEF和HFmrEF患者的治疗建议1.建议筛查HFpEF或HFmrEF患者的心血管和非心血管合并症，如果存在合并症，应进行安全有效的治疗，以改善症状、身体状况和/或预后。（I类推荐，C级证据）
2.建议充血性HFpEF或HFmrEF患者应用利尿剂，以缓解症状和体征。（I类推荐，B级证据）
急性或慢性期心衰和房颤患者快速心室率的初始管理建议1.如果房颤影响患者的血流动力学，建议紧急电复律，以改善患者的临床状况。（I类推荐，C级证据）
2.对于NYHAIV级的患者，除了治疗急性心衰，应考虑静脉注射胺碘酮，或未接受地高辛治疗的患者静脉注射地高辛，以降低心室率。（IIa类推荐，B级证据）
3.对于NYHAI-III的患者，建议口服β受体阻滞剂降低心室率，如果患者血容量正常，通常是安全的。（I类推荐，A级证据）
4.对于NYHAI-III的患者，地高辛，应考虑心室率仍然很高，如果接受β受体阻滞剂后心室率依然高，或β受体阻滞剂不耐受或有禁忌证，应考虑应用地高辛。（IIa类推荐，B级证据）
5.强化药物治疗和节律控制治疗无效或效果不好，将接受起搏器治疗的患者，可以考虑房室结消融，以控制心率和缓解症状。（IIb类推荐，B级证据）
6.出于安全考量，不建议决奈达隆用于改善心室率控制。（III类推荐，A级证据）
合并房颤、症状性心衰（NYHAII-IV）和左室收缩功能障碍、无急性失代偿证据患者的节律控制管理策略建议1.尽管接受了OMT和对心室率进行了适当控制，但仍有持续症状和/或体征的心衰患者，可考虑电复律或胺碘酮药物复律，以改善临床状态。（IIb类推荐，B级证据）
2.尽管接受了OMT和对心室率进行了适当控制，但仍有持续症状和/或体征的心衰患者，可考虑房颤消融恢复窦性心律、改善症状，以改善临床状态。（IIb类推荐，B级证据）
3.成功电复律之前（和之后），可考虑胺碘酮用于维持窦性心律。（IIb类推荐，B级证据）
4.由于决奈达隆会增加NYHAIII-IV患者的心血管疾病住院和过早死亡风险，不建议应用。（III类推荐，A级证据）
5.由于I类抗心律失常药物会增加过早死亡风险，不建议应用。（III类推荐，A级证据）
症状性心衰（NYHAII-IV级）和阵发性或持续性/永久性房颤患者的血栓栓塞预防建议1.建议分别用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分，来评估心衰患者的血栓栓塞风险，以及口服抗凝药的出血风险。（I类推荐，B级证据）
2.建议以下房颤患者口服抗凝药预防血栓栓塞：阵发性或持续性/永久性房颤、CHA2DS2-VASc评分≥2、无禁忌证，不论是否应用心率或节律管理策略（包括成功复律后）。（I类推荐，A级证据）
3.机械瓣膜或中重度二尖瓣狭窄患者，禁用新型口服抗凝药（NOAC）。（I类推荐，B级证据）
4.房颤持续时间≥48小时，或房颤持续时间未知的房颤患者，建议在电复律或药物复律前应用≥3周的口服抗凝药。（I类推荐，B级证据）
致命性心律失常需要紧急电复律或药物复律，而没有应用≥3周的口服抗凝药治疗时，建议静脉注射肝素或低分子量肝素（LMWH），并用经食管超声心动图（TOE）评估。（I类推荐，C级证据）
5.慢性（急性事件后＞12个月）冠心病或其他动脉疾病患者，由于严重出血风险高，不建议联合应用口服抗凝药和抗血小板药。首选单用口服抗凝药治疗。（III类推荐，C级证据）
6.根据CHA2DS2-VASc评分进行抗凝治疗的心衰和非瓣膜性房颤患者，应考虑NOAC抗凝，而不是华法林。NOAC抗凝的卒中、颅内出血和死亡率风险低，比胃肠道出血风险增加更为重要。（IIa类推荐，B级证据）
心衰室性心律失常的管理建议1.室性心律失常患者有潜在的恶化/诱发因素（如低血钾/镁、持续缺血），应查明病因并纠正。（IIa类推荐，C级证据）
2.HFrEF和室性心律失常患者，建议用β受体阻滞剂、MRA和sacubitril/缬沙坦治疗，以降低猝死风险。（I类推荐，A级证据）
3.建议HFrEF患者植入ICD或CRT-D。（I类推荐，A级证据）
4.植入ICD（或不适合ICD）的心律失常患者，应考虑综合策略降低症状复发，包括鍖椾含鐪嬬櫧鐧滈鍝鍖婚櫌鏈�涓撲笟涓鐧界櫆椋庡尰闄㈠井淇?
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