头条合并肺动脉高压孕妇剖宫产术的麻醉

本文作者为，第四医院麻醉科董辉陈绍洋侯丽红董海龙*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第2期上。

1.病例摘要

患者女，24岁，60kg，主因“停经36周，发现先天性心脏病5个月，下肢水肿2周”入院。入院诊断：孕36周，室间隔缺损，肺动脉高压。拟于硬膜外麻醉下行腹膜外剖宫产术。既往体健。辅助检查：血常规提示轻度贫血、余正常，血糖、血电解质及凝血相均正常，肝肾功能提示总蛋白及白蛋白略低、余正常。心脏彩超：室间隔膜周部缺损25~27mm，室水平双向分流，以左向右分流为主；肺动脉收缩压约85mmHg（1mmHg=0.kPa）；二尖瓣、三尖瓣少量反流；射血分数（EF）57%，每搏量（SV）68mL。胎儿宫内发育正常。

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

患者术前有轻度心功能不全表现，心脏B超提示室间隔缺损、肺动脉收缩压约85mmHg，身体其他脏器功能良好，根据美国麻醉医师学会（ASA）分级，心功能为Ⅱ级。

手术方式为腹膜外剖宫产术，预计手术时间为1h，手术体位拟取平卧位。

围术期可能发生的风险包括：患者术前妊娠合并心脏病，因麻醉或手术原因引起心、肺功能衰竭的风险较大，亦有可能发生羊水栓塞、胎儿窒息。

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1妊娠与分娩对妊娠合并心脏病的影响

2.1.2.2妊娠合并心脏病对胎儿的影响

2.1.2.3麻醉前评估要点

2.1.2.4麻醉前评估与管理

麻醉前评估包括完整的病史和体格检查，尤其是心脏功能评估；了解术前血液实验室检查及备血情况。

一般情况麻醉开始前必须确保患者心肺功能良好及内环境稳定。包括：①调整患者心功能至最佳状态；②吸氧以改善患者肺血管痉挛状态；③改善患者的贫血和低蛋白血症。

基本检查包括：血常规全项、血气分析、电解质分析、凝血功能、12导联心电图和胸片，心脏B超。

围术期评估妊娠及分娩所造成的循环负荷增加使合并先天性心脏病孕妇的血流动力学出现明显异常，使剖宫产麻醉风险显著增加。麻醉医师应结合各类先天性心脏病的病理生理特点，谨慎进行麻醉管理。术前进行多科会诊，包括心脏内科、心脏外科等积极调整患者术前的循环状态，有利于围术期平稳。

术前准备根据上述术前准备的原则，给予该患者以下治疗内容：①予果糖、极化液营养心肌治疗2d；②予多巴胺3μg·kg-1·min-1持续泵注1d，增强心功能。

麻醉前用药由于是产科麻醉，术前一般不用镇静药。对于高度紧张的患者，可适当应用镇静剂，但应结合患者的具体情况而定，对于有呼吸系统合并症以及胎儿情况不佳的患者尤为如此。

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