发热胸痛老年患者一例

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《中国医学论坛报》（CMT）循环周刊的“海外”专栏自年年初开始以来，引起了广泛 　　音，心率次/分，不齐，奔马律。心电图提示双向性室性心动过速，考虑急性左心衰，给予双水平正压通气（BiPAP）呼吸机辅助通气和吗啡、利尿、扩血管药物治疗后，症状好转。

结合患者病史及造影检查，考虑诊断为重症心肌炎，给予：①低盐饮食、吸氧、心电监护；②糖皮质激素治疗（甲泼尼龙，口服，首日mgqd，每三天半量递减至20mgqd）；③辅酶Q10、黄芪颗粒、维生素C，以营养心肌；④利尿剂、扩血管药物、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂，以改善心功能。

入院后第4天，甲泼尼龙减量为80mgqd，胸闷症状好转，随访心电图提示窦性心动过速，偶发室早，Ⅰ°房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，肢体导联低电压，T波改变（T波在V4~V5导联低平或浅倒置）。

遂于入院后第5天进一步行心脏磁共振成像（MRI）检查（图2），结果显示左室整体收缩活动明显减弱，左室壁略变薄，左房、室扩大，二尖瓣可见轻度反流，三尖瓣未见确切反流。主动脉瓣开放不受限，可见轻度瓣膜反流征象。T2黑血序列左室侧壁条状信号增高区，提示心肌水肿可能（图2A）。测左室功能参数如下：LVEF15%，心脏指数1.55L/min/m2。T1增强示心肌增强后强化率＞45%。延迟强化（图2B）示室间隔、左室前壁、侧壁肌壁间及心外膜下层线状强化，分布较广泛。肺动脉增宽，心包未见增厚，心包腔可见少量积液。两侧胸腔可见少量积液。

图2AT2序列

图2B延迟成像

入院第7天复查心脏超声提示：①左房、室扩大伴左室整体收缩活动减弱；②轻中度二尖瓣反流；③轻度肺动脉高压伴轻中度三尖瓣反流；④极少量心包积液，LVEF36%。

入院后第15天，患者胸闷、气促症状完全消失，心电图提示窦律，完全性右束支传导阻滞，心肌酶、肝肾功能均在正常范围内。

出院前行动态心电图检查显示：全程基础心律为窦性心律，伴完全性右束支阻滞，总心动次；最高心率为次/分（窦性心动过速），最低心率61次/分（窦性心律），平均心率78次/分；单个房性早搏及房室连接处早搏68次，连发5次，频率为~次/分；心动过速2次，频率为~次/分，由3~4个心动周期组成，发作终止窦房结恢复时间均＜1.0秒；单个室性早搏次，连发5次，频率为81~次/分，偶成早搏-逸搏形式；室性心动过速1次，频率为~次/分，由6个心动周期组成；室性心律失常呈多源性；未见明显ST-T改变。

出院医嘱：卡维地洛、缬沙坦、利尿剂纠正心衰，胺碘酮抗心律失常，泼尼松抑制炎症，同时辅以护胃、补钙治疗，继续曲美他嗪、辅酶Q10、维生素C、黄芪营养心肌治疗。