黄岚：肺动脉高压药物治疗的现状与分析
年3月，第十四届中国介入心脏病学大会（CIT）在北京国家会议中心顺利召开。第三军医大学全军心血管病研究所的黄岚教授在会上做了题为“肺动脉高压药物治疗的现状与分析”的精彩报告。
近年来，肺动脉高压发病机制、分类、筛查及治疗研究都取得了很大进展，但仍有很多盲区或未知领域值得我们去探索。正常肺循环有高流量、低压力和低阻力特点，静息状态下肺循环部分开放；运动时肺循环血容量明显增加。高容量的肺循环代偿能力很强，因此患者在患病的很长时间内不会出现症状；有研究显示，当患者肺循环阻塞＞50%时，患者才会出现症状。虽然运动诱发的肺循环改变可以提供对早期肺血管疾病的认识，但运动时肺循环的血流动力学改变相当复杂，“运动肺动脉高压”定义及临床意义尚未确定。
肺循环高压临床诊断分类
肺循环高压包括肺动脉高压（PAH）、左心疾病相关性肺高压、肺部疾病和/或缺氧相关性肺高压、慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）及不明原因或者多重机制引起的肺高压。
肺循环高压是很多疾病的综合征，所以有很多治疗目标的标准，例如心功能、超声/CMR、血流动力学、6分钟步行试验及BNP水平等等。但是没有哪个指标可以完全单独作为可靠的预后指标，需要综合考虑多个指标，才能得出关于长期结局的可靠预测。肺高压的治疗应该是一套完整的治疗策略，根据肺高压的不同临床类型制定个体化治疗方案，根据肺高压的功能分类选择降低肺动脉压力的药物。经规医院行介入或心肺移植手术治疗。
尼斯会议仍沿用ESC指南及美国ACCF/AHA专家共识给出的治疗流程，强调依据WHO功能分级来选择PAH治疗药物。遗憾的是，PAH仍是无法根治的恶性疾病，患者存活率不容乐观。整体治疗目标强调“早期干预、定期监测、联合治疗、维护功能”的策略。单个药物无法有效改善症状和（或）血流动力学时，建议加用另一种药物。初始联合治疗指一开始就使用一种以上的血管扩张剂，即以最大的效应开始使用，但要注意血压下降等不良反应。
药物治疗
肺高压的一般治疗包括运动、康复训练、避孕、心理治疗、预防感染、择期手术指导；支持治疗包括抗凝、吸氧、地高辛、利尿剂及肺血管扩张剂。
钙拮抗剂
主要适用于急性血管扩张阳性者；但很多患者可产生耐受，因此1年后需复查，敏感者才能长期应用，复查阴性者再用钙拮抗剂无效。
前列环素类药物
包括依前列醇、曲前列环素、依洛前列腺素及贝前列环素。曲前列环素可改善PAH、CTEPH、6分钟步行试验及NYHA分级。
内皮素受体拮抗剂
包括选择性内皮素受体A拮抗剂（西他生坦与安贝生坦）与非选择性内皮素受体拮抗剂（波生坦）。西他生坦使平均肺动脉压和肺血管阻抗降低，心脏指数增加；波生坦、西他生坦50mg/mg均可增加6分钟步行距离并改善心功能。
5型磷酸二酯酶抑制剂
西地那非或伐地那非目前我国没有批准西地那非治疗肺动脉高压的适应症，也没有治疗肺动脉高压的专用剂型；剂量与方法较为混乱，国外推荐西地那非的剂量为20mgtid。西地那非增加12周6分钟步行距离，使平均肺动脉压、肺血管阻抗降低，心脏指数升高。
Rho激酶抑制剂
静脉注射法舒地尔可降低肺动脉高压患者的肺血管阻力，增加心排血量，并且安全性好；其与吸入依洛前列腺素的效果类似。
他汀类药物
除降低胆固醇外，他汀还可通过抗增殖、抗炎及介导血管内皮一氧化氮（NO）的表达等机制发挥作用。
NO及其前体物L-dapt精氨酸
由于无法监测NO吸入浓度，使用不方便而无法长期应用，国内外均不建议将其作为长期治疗药物。精氨酸是合成NO的底物，补充L-精氨酸能增加NO的合成，降低肺动脉压，是辅助治疗的一种选择。
Macitentan
是一种高效、组织穿透性强、亲脂性、与受体的亲和力强的双重内皮素受体拮抗剂，不抑制胆盐输出泵，对肝功能影响小，与食物、药物作用少。Macitentan对照试验数据显示，该药可显著改善PAH患者临床恶化发生率和死亡率等硬终点，具有良好安全性；有望改善PAH患者长期预后；这是首个以临床恶化事件为终点的PAH药物临床研究，表示着PAH研究终点事件由运动耐量改变转变为长期存活率改变，具有里程碑意义。
Riociguat
是一种可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）的刺激剂，能够激活sGC通过一氧化氮途径发挥作用；年10月8日，由FDA批准治疗PAH的药物。PANTENT-1研究显示Riociguat可显著改善12周时6分钟步行距离及次要终点。
Selexipag
是一种口服前列环素受体激动剂，对前列环素IP受体有高度选择性，不良反应低，患者可耐受较大剂量。可显著改善PAH患者血流动力学参数，包括肺血管阻力和心指数，药物耐受性较好。
Imatinib
是一种酪氨酸激酶受体抑制剂，可选择性抑制PDGF受体酪氨酸激酶及c-Kit和AIb激酶，从而抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移，抑制PDGF诱导的血管重塑。
PAH最新的治疗强调以患病率和死亡率为主要终点评价药物疗效；联合治疗将在PAH治疗领域中更广泛的应用，高额费用仍是PAH患者及专业医师面临的严峻挑战。
温馨提示
医脉通投稿邮箱：tougao
medlive.cn
当前时间： 
E-Mail: