李建国教授查房实录一例心脏移植术后患

查房时间：年2月13日

参加人员：

李建国主任医师

彭志勇主任医师

饶歆主治医师

刘园园住院医师

胡芬护士长

其他医师、进修医师、规培医生，护士若干名

刘园园住院医师汇报病史：患者为21岁男性，年1月17日因“突发言语不清伴意识障碍3天”入院，行头部CT检查后，诊断为“急性右侧大面积脑梗塞”，患者既往诊断为“扩张性心肌病，心功能IV级（术前心超:EF:15%，SV:30ml，肺动脉压:58mmHg，给予抗栓、营养神经等治疗，患者神志恢复清楚，右侧肢体肌力正常，左上肢肌力III级，左下肢肌力IV级，入院期间患者胸闷、喘憋症状加重，BNP水平进行性升高，请胸外科会诊，考虑行心脏移植。于年2月10日于全麻体外循环下行“同种异体原位心脏移植术”，术中体外循环约1小时，复跳后出现心率慢，术中行临时起搏器植入，术后转入ICU。镇静镇痛中，偶有躁动，GCS：M4E1VT，眼球向对侧凝视，左侧肢体弛缓性瘫痪，肌力检查不配合，左侧病理征阳性。小剂量多巴胺+阿拉明持续泵入可维持收缩压-mmHg左右，PICCO及床旁心脏超声均提示心脏收缩力逐渐好转（EF50%）。气管插管辅助通气SIMV模式：FiO2:35%，PEEP:3cmH2O,SPO2:98%;体温时有升高，最高体温38.5℃。PICCO及床旁心脏超声均提示心脏收缩力逐渐好转。肝肾功能正常。APACHEII评分22分，SOFA评分7分。入我科后，给予免疫抑制剂、糖皮质激素抗排斥，舒普深、利巴韦林、万古霉素、科赛斯抗感染，补液稳定内环境等对症支持治疗。

饶歆主治医师汇报病史：目前患者心功能逐渐好转，自主心率逐渐恢复，但仍存在如下问题：第一、患者既往存在右侧大脑梗塞并且术中有低灌注的情况，所以不排除再次脑梗及脑出血可能;第二、患者手术时间较长约6-7h，气管插管、引流管、导尿管等管路较多，加上术前即开始使用免疫抑制剂及糖皮质激素，存在诸多感染的高危因素，此外，患者术后体温时有升高，最高时38.5℃、胸片提示左下肺炎症、PCT升高、血象升高都预示着感染的迹象，目前我们使用舒普深+利巴韦林+万古霉素+科赛斯经验性抗感染治疗，菌种覆盖较广，但不排除因免疫功能受抑制，后期出现感染加重的情况。第三、这名患者的循环偶有不稳定的情况出现，尤其是对血管活性药非常敏感，比如在更换输液泵时会出现一过性的血压下降，如何进行心脏移植术后患者的血流动力学支持，请主任查房。

彭志勇主任：这名患者在术前即有脑梗病史，且术中发现原位心脏内有大量血栓，我们一定要警惕再次脑梗或者其他部位梗塞的情况出现，我建议管床医生和护士严密监测患者的神志和瞳孔变化，每日暂停镇静药物来评估患者的意识情况，定时复查头部CT；若患者神志转清，也可以尽早拔除气管插管，预防VAP；第二点、患者心脏的问题也不容忽视，除了一般心外科手术术后可能会出现的问题如出血以外，右心功能衰竭在心脏移植术后的发生率占术后并发症的50%，其主要原因有以下几点:1、心脏病患者通常伴有肺动脉高压，移植后的右心需要时间去逐渐适应“新的环境”；2、术前患者心功能不全，大量的液体潴留，术后心功能改善，液体又从组织间隙回到了循环系统，这无疑增加了右心负担；3、移植过程中缺血再灌注及心肌缺血都会造成一定的心肌损伤。为了避免心功能衰竭的可能，要严格控制容量负平衡，每日超声评估心功能恢复情况，同时可以考虑加用前列地尔来降低肺动脉压力；第三点、因为供体心脏为去神经型心脏，如果出现复跳困难，那么心率将主要由起搏器维持，建议将初始心率定于90-次/分，每天暂停临时起搏器观察供体心脏的自主心率恢复情况，逐步减少起搏器节律；第四点、目前我们联合糖皮质激素+他克莫司+骁悉三类抗排斥药物抑制患者的免疫功能，术后第三天起要定期复查他克莫司浓度和免疫指标比如CD4+、CD8+，然后再根据结果和心胸外科讨论一下是否调整抗排斥药物的使用方案。第五点、感染的问题，首先，移植手术前受体和供体都会进行包括寄生虫和病毒等病原体的病原学检查，建议向心胸外科追踪一下结果，然后根据结果调整抗生素使用方案预防性抗感染。另外，除了抗排斥药物的使用，体内置管较多也会加重感染的风险，我们应当每日评估各导管的留置需要，如不能早期拔管，则应当留取各导管尖端、血液及尿液培养，及时发现感染源，防患于未然。李教授，您的意见呢？

李建国教授：首先，大家要注意，移植心脏主要去掉了心脏的交感神经和迷走神经，正常人赖以维持血流动力学稳定的神经反射比如减压反射是不存在的，所以这名患者的自主心率不稳定，可快可慢，且心动过缓的几率更高，鉴于患者已行起搏器植入，暂不用担心窦性停搏的问题。血管活性药物方面，虽然患者的神经调节缺失，移植心脏的儿茶酚胺受体却是完整的，心脏仍然存在体液调节和自主调节。心率虽然不再受容量改变而变化，也不受外界神经调节，但是仍然接受体液调节，所以心脏移植术后患者围术期期间我们是主张儿茶酚胺类药物的使用的。其次，年国际心肺移植组织拟定的心脏移植护理指南推荐的血管活性药有以下几种：第一、首选异丙肾上腺素，因为它是一个单纯的β受体激动剂，第二考虑多巴酚丁胺、多巴胺等正性肌力药物，这类药物也可用以控制心率，血压的维持则主要靠缩血管药物，比如苯肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素。所以我们目前的方案是：正性肌力药物、血管活性药物、容量控制三管齐下，容量方面，根据PICCO、心脏超声的结果严格控制容量；出现心率缓慢，用β受体激动剂，血压偏低，加α受体激动剂。感染方面，心脏移植术后的患者，我们要警惕细菌尤其是葡萄球菌、真菌、病毒、原虫的感染，目前的预防性抗感染治疗方案可继续使用，也可考虑加用甲硝唑预防原虫感染。争取尽早拔掉部分管路、做好气道管理；也可请呼吸内科和感染科讨论后期抗生素使用方案的调整。第三、患者镇静镇痛方案的问题，这名患者特殊在有脑梗塞病史。对于神经重症患者，深镇静具有脑保护作用，但对这名患者来说，加深镇静程度会导致机械通气时间延长，从而增加VAP风险；如果减少镇静药物的使用，患者会有躁动的倾向，这直接影响循环的稳定性，这对颅脑和心脏都是极其不利的，建议患者采用镇痛为主，浅镇静的策略。

胡芬护士长：李主任，您能不能指导一下我们护理工作上有哪些需要注意的方面？

李建国教授：护理方面的重中之重就是监测，一方面是患者神经系统的监测比如神志、瞳孔变化，另外一定要严密监测血压，特别是体位发生变化和换输液泵的时候，这名患者对血管活性药物非常敏感，换输液泵时一定要注意衔接，减少影响循环稳定的因素。另一方面呢，控制感染的风险，做好气道等各类管路的护理和接触性隔离。待患者清醒之后呢，尽早开始功能锻炼和康复治疗，但是，后期患者清醒后坐起来甚至下床的时候是可能出现严重的体位性低血压的，这一点一定要注意。最后我要强调的一点，管床护士和医生一定要及时沟通病情的变化和治疗方案的调整，争取医护一心，呵护好这颗“心”!

病情追踪：患者于2月17日转至普通病房，目前可下床活动，各项指标基本正常。

参考文献

[1]J.S.Strobel,A.E.Epstein,R.C.Bourge,J.K.Kirklin,andG.N.Kay,“Nonpharmacologicvalidationoftheintrinsicheartrateincardiactransplantrecipients,”JournalofInterventionalCardiacElectrophysiology,vol.3,no.1,pp.15–18,

[2]TheInternationalSocietyofHeartandLungTransplantationGuidelinesforthecareofhearttransplantrecipients.TheJournalofHeartandLungTransplantation,Vol29,No8,August

[3]EarlyDenervationandLaterReinnervationoftheHeartFollowingCardiacTransplantation:AReview.JournaloftheAmericanHeartAssociationVol.4,No.27,November,

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