颈动脉狭窄系列之喉癌放疗术后

颈动脉狭窄系列之喉癌放疗术后

背景知识

36.7%-78.9%的颈部放疗病人可能出现颈动脉中重度狭窄，且出现卒中的风险是动脉粥样硬化狭窄病人的2倍。放疗狭窄发病机制不同于动脉粥样硬化，狭窄原因与放射时间有关。放疗早期放射线导致动脉全层损害，具体表现为内皮细胞破坏，内膜下纤维断裂，弹性纤维断裂，细胞间连接分离。放疗晚期狭窄是基于放射线损伤基础上继发动脉粥样硬化。因此放疗后狭窄具有狭窄部位不固定、与照射野密切相关、未照射部位管壁光滑等特点。此外，放射野内通常合并皮肤、组织、器官损伤，主要表现为局部皮肤改变（皮炎、破溃、萎缩）、皮下组织纤维化、解剖间隙消失、肌肉萎缩、血管神经黏连、损伤，从而导致外科干预难度增大。

病例资料

患者许某，男，57岁。

主诉：发作性右侧肢体无力3月余

现病史：3月前无诱因出现右侧肢体发麻无力，尚能抬举、行走，伴头昏，症状持续约数小时后自行缓解。医院行颈动脉彩超，提示左侧颈内动脉斑块并狭窄约77%，给予抗血小板聚集、降脂治疗，症状仍有发作。为进一步诊治，来本院就诊

既往史：年行喉癌手术，遗留声音嘶哑，术后行多次放射治疗。冠心病5年史

个人史：吸烟史30年,40支/天，未戒烟，已戒酒。

实验室检查：TG2.2mmol/l;LDL-C3.5mmol/l；Hcy30umol/l

神经系统检查：

神志清，精神可，声音嘶哑，双瞳孔等大等圆，光反射存在，伸舌居中，颈软，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性，无感觉障碍，共济动作稳准，步态正常，脑膜刺激征阴性

影像资料

-5-10DWI

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PWI可见左侧灌注少延迟

发病机制及病变性质

TIA发病机制：主要为狭窄导致血流动力学改变，颅内低灌注发生，不除外微栓子可能

病变性质：放疗损伤后合并动脉粥样硬化

手术适应症及预案

适应症：症状性颈动脉狭窄；狭窄程度90%；选择保护伞下球囊扩张+支架置入术

术前影像提示颈内动脉起始处重度狭窄，左侧颈总动脉中段及分叉前轻度狭窄、多发斑块

--红箭位置为8F导引导管头端，红框内为斑块区域，为避免导引导管戗到斑块导致斑块脱落，因此将其头端留置在管腔正常处

--红线为支架预定位置，均为管腔正常区域；

--支架选择以颈内动脉起始处正常管腔为支架直径以免支架在此悬空、贴壁性差

--支架近端未置于颈总动脉原因：颈总动脉狭窄支架置入后可能导致支架贴壁不良及支架切割斑块

--保护伞FilterWireEZ置于颈内动脉C1段末端平滑处，导丝头端置于在破裂孔段。用SV2*20mm、SV4*20mm球囊预扩张后，置入Precise9*30mm支架，造影可见支架定位

----选择CAS原因：患者既往放疗病史，皮下组织黏连严重不适合CEA;患者有冠心病病史，CREST、ICSS试验多项国际大型试验均提示CEA围手术期心脏并发症更高

----手术过程中要注意导引导管头端位置及保护伞导丝位置，做到“瞻前顾后”，远端注意保护伞导丝进入眼动脉、甚至入颅可能；近端注意导引导管位置，以免导致导引导管前窜或是后退掉入弓内

----支架选择时应充分考虑血管条件，有效覆盖病变同时避免干扰斑块多发区域

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