浙江大学医院
标题：CardiacStructureandFunctioninMorbidlyObeseParturients:AnEchocardiographicStudy一项病态肥胖产妇心脏结构与功能的超声心动图的研究前言：肥胖是人类首次面临的大规模的全球流行病，同时挑战高收入国家和低收入国家的公共卫生。肥胖对正常成年人心血管健康的有害影响已得到充分的论证，然而关于肥胖如何影响妊娠心血管需求增加导致的心血管适应却极少。来自苏格兰的一项大型队列研究发现，妊娠期母亲肥胖不仅与生命后期的主要心血管事件相关，而且寿命较短。就像怀孕一样，肥胖与血容量的增加相关，导致慢性容量超负荷。我们假设，与正常体重的足月孕妇相比，妊娠期生理性容量增加和肥胖引起的容量超负荷将导致病态肥胖孕妇在足月时出现显著的心脏结构和功能改变。假设两者之间存在心脏结构和功能的差异，通过经胸超声心动图比较病态肥胖的产妇（BMI，≥40kg·m-2）和正常体重的孕妇（BMI，≤30kg·m-2）心脏结构和功能的改变。该研究结果刊发于年8月Anesthesia＆Analgesia杂志。方法
患者人群这项前瞻性横断面研究是在南非开普敦医院的两个转诊产科病房中进行的：MowbrayMaternityHospitalandGrooteSchuurHospital。数据收集从年1月1日到年3月31日。鉴于先前关于病态肥胖孕妇的血流动力学改变方面的数据有限，我们未进行样本量计算。目标是纳入至少40名病态肥胖孕妇（O组）和40名正常体重的孕妇作为对照组（N组），样本量参考之前类似研究使用的。排除标准如下：年龄低于18岁，无法给予知情同意，拒绝参与研究，既往存在心脏合并症，原发性或妊娠期高血压，HIV阳性状态（之前的研究表明HIV感染可影响心脏结构和功能），多产。两组只纳入孕周至少36周以上的单胎妊娠妇女。O组要求纳入时BMI至少要40kg.m-2,而N组要求BMI≤30kg.m-2。超声心动图方案左侧卧位休息5分钟后，根据国际指南，采用二维彩色血流，连续波，脉冲波和组织多普勒超声心动图检查。所有的超声心动图检查由同一个有资质的研究者（B.S.B）使用配备1.5-3.6MHz探头的VividS或者VividQ超声心动图机（通用电气公司，波士顿，马萨诸塞州）进行。根据标准指南进行心脏结构和血流动力学的测量。从胸骨旁长轴二维视图(PLAX)得到结构参数(室间隔（[IVS]、左室后壁舒张期厚度[LVPWd]、左室舒张期内径[LVIDd])及其衍生参数(左室质量[LVM]和相对室壁厚度)。左心室(LV)收缩功能通过缩短分数(FS)(来自二维PLAX视图)、面积变化分数（FAC）(胸骨旁短轴图像于收缩期和舒张期在乳头肌中部水平测量)和收缩期组织多普勒速度(S′)来评估。舒张功能是通过二尖瓣流入速度E和A、二尖瓣减速时间、由间隔组织多普勒测量衍生的等容弛豫时间(IVRT)、舒张早期组织多普勒速度E′(在心尖的四腔心切面获得)和早期二尖瓣血流峰值速度比舒张早期组织多普勒速度(E/E′)进行评估。采用三尖瓣环收缩期位移和右室游离壁收缩期组织多普勒速度(RVS′)测定右室收缩功能(均从心尖的四腔心切面获得)。通过右室游离壁(RVE和RVA)的早期和晚期组织多普勒速度(RVE′andRVA′)来评估右室舒张功能。所有的超声心电图图像都由同一名有资质的研究者（B.S.B）存储和分析。使用每次测量时连续拍3帧的平均值进行数据分析。另一个有资质的研究者（B.J.C）独立测量每5个观察对象的左室流出道（LVOT），左室流出道血流速度积分（LVOTVTI）,面积变化分数（FAC）和左室舒张期内径（LVIDd）值，以便计算观察对象之间的变异性。这些参数反映了血流动力学，功能和解剖。统计分析2个研究组计算包括频率，均值，标准差，中位数和四分位数间距（IQR）在内的描述性统计。使用具有不等方差的双样本t检验比较两组间的平均值。对于连续变量，我们报告了组之间的平均差异和95%的可信区间（CI）。根据定义，BMI范围受到限制，所以选择中位数（IQR）作为值。在应用Benjamini-Hochberg校正进行多次测试后，P值＜.被认为对20个直接测量的参数有统计学意义。使用2名研究者记录的每5个参与者（n=16）的LVOT,LVOTVTI,FAC和LVIDd的读数，应用线性混合效应回归模型估计观察者之间的平均差异，针对研究组进行调整，将患者作为随机效应。结果
该研究纳入40名病态肥胖孕妇（BMI，≥40kg.m-2）和45名体重正常的孕妇（BMI，≤30kg.m-2）。对照组有5名受试者被排除在外，实验组均纳入。两者的人口统计学和产科学特征如表1所示。所有值均表示为中位数（SD），BMI除外，用中位数（四分位数间距）表示两组在年龄、孕周、种族、妊娠、胎次和血红蛋白水平上没有显著的组间差异。O组BMI的中位数是42.9kg.m-2(IQR,41.3-47.1kg.m-2),而N组为27.3kg.m-2(IQR,24.2-29.2kg.m-2)。表2显示了两组血流动力学参数变化。O组的平均动脉压（MAP）明显更高（91vs84mmHg）。在HR和SV方面没有显著的组间差异。O组的SV指数（SVI）明显更低（30.14vs34.25mL.m-2）。平均差异（95%CI）是4.11mL.m-2(-6.73到-1.47)。O组的CO更高（［］vs［］ml.minute-1;［］vs［］ml.minute-1.m-2）,但CO不是心脏指数。表3显示了两组左室结构和收缩功能参数变化。O组的舒张期室间隔（IVSd）和左心室舒张期后壁（LVPWd）均明显更厚（0.82vs0.66cm和1.07vs0.95cm）。平均差异（95%CI）分别为0.16cm(0.11-0.22cm)和0.12cm(0.06-0.19cm)。在相对室壁厚度和左室舒张期内径（LVIDd）上没有显著的组间差异。O组LVM（左室心肌重量）明显更高（vsg）,平均差异（95%CI）为37g(25-49g)。但是索引BSA时，两组LVM指数没有显著差异（71vs66g.m-2）。索引高度和高度2.7时导致O组的值明显更高（分别为95vs71g.m-1和43vs32g.m-2.7）。这些参数的平均差异(95%CI)分别为24g.m-1(16-31g.m-1)和11g.m-2(8-15g.m-2)。两组FS,FAC，侧室和室间隔收缩组织多普勒速度相当。O组的隔膜S’较低（8.43［1.20］vs9.25［1.64］cm.second-1）。两组左心室舒张功能参数总结见表4O组的全身舒张功能未明显降低。但是，隔膜E’明显下降（9.08vs11.28cm.second-1）。平均差异（95%CI）是-2.2cm.second-1(-3.34到-1.-6cm.second-1)。O组的等容舒张时间（IVRT）明显更长（73vs61毫秒）。平均差异（95%CI）是12毫秒（6-9毫秒）。表5显示了两组右心室功能参数的变化。我们在39名肥胖妇女和37名正常体重妇女中得到了足够的右心室图像。在右心室收缩功能上没有组间差异。O组右心室的E′/A′值较低（1.07［0.47］vs1.29［0.32］。观察者之间的变异性计算结果如下（平均差异［95%］）：LV0T，0.05cm(-0.02到0.12cm)；LVOTVTI,0.64cm/s(-0.26到1.54cm/s);LVIDd,-0.14cm(-0.27到-0.2cm);FAC,-2.03(-4.99到0.92)。讨论
据我们所知，该研究是该领域最大的横断面研究。值得一提的是，我们研究中所有的肥胖患者都有合适的图像质量。对比肥胖产妇和正常BMI患者时，两者的左心室结构和功能存在差异。在肥胖人群中，IVSd，LVPWd，LVM以及索引高度到高度2.7的LVM均明显增加。O组的MAP更高，SVI较低，心脏指数方面无明显差异。FS和室间隔收缩组织多普勒速度在两组中结果相似。关于舒张方面的参数，O组的IVRT明显增高，间隔E’明显较低。在LVOT，LVOTVTI和FAC的报告测量中没有显著的观察者间差异。LVIDd值在统计学上有差异，但在临床上没有（1.4mm）。某些血流动力学（MAP，但不是TVR指数），结构（LVM），功能（IVRT）参数在BMI范围内存在着相关性。因此，报道的差异不仅存在于研究组所代表的生物极端范围。我们在肥胖妊娠人群中观察到的心血管变化的超声心动图研究与肥胖非妊娠受试者的相似。在孤立性肥胖中，LVM增加。左室射血分数报道有减少，正常或者超常的。关于舒张功能的结果是矛盾的。最一致的发现是IVRT的延长。确立肥胖患者的LV对妊娠反应过程的进一步的队列研究是有必要的。两项研究均报道了右心室舒张期充盈特征的改变，其中一项还报道收缩期组织多普勒速度降低，右心室射血分数没有改变。本研究在设计阶段仔细考虑了混淆变量，并建立了明确的排除指标，重要的有高血压，胰岛素依赖性糖尿病和既往心脏病。虽然缺乏患者特征的任何显著差异并不能排除混淆变量，但这些特征不太可能比肥胖有更明显的临床差异。理想情况下，两组患者都需要产后随访才能更明确的定义肥胖对怀孕本身的影响。该研究的另一个局限是没有样本量的计算。以前的研究中各组数目不平衡，样本量较小。另外，这些研究中的肥胖妇女的BMI较低，因此无法与我们的研究人群比较。因为可供建议变异性的基础很少，并且在≥1的超声心动测量参数下难以估计可能存在的重要临床组间差异。所以，我们决定设立受试者数目相同的两组，并且样本量大于以前的研究。在某种程度上，样本大小的上限受时间限制。总之，肥胖妊娠妇女的心脏指数和BMI正常妊娠妇女间没有差异。LVM较高，SVI较低，表明在临床需要增加CO的情况下，这些肥胖产妇可能适应储备有限。肥胖女性的室间隔LV组织多普勒速度轻微下降，但E/E’平均值并未指出有明显的临床LV舒张功能障碍。需要进一步的纵向研究来确认在肥胖产妇中观察到的变化程度是单独和肥胖相关，还是与肥胖和妊娠的结合有关。未来的调查可以确定这些变化是否导致该人群的心脏发病率增加并持续到产后，这可以告知病态肥胖妇女需要持续监测心脏功能和结构，因为有助于改善其长期预后。（翻译：胡文文;审校：陈新忠徐丽丽）参考文献：1.BuddebergBS,FernandesNL,VorsterA,CupidoBJ,LombardCJ,SwanevelderJL,GirardT,DyerRA.CardiacStructureandFunctioninMorbidlyObeseParturients:AnEchocardiographicStudy.AnesthAnalg.Aug;(2):-.（向滑动查看内容）
“产麻新谭”系列回顾：
点击标题，温故知新
.基于体重计算的苯肾上腺素输注方案对剖宫产腰麻后低血压预防的量效关系
.间断催产素预处理对催产素诱导的离体人子宫平滑肌收缩力的影响
.预防性应用格拉司琼用于剖宫产腰麻后寒战：一项随机对照临床研究
.女性分娩过程中与麻醉效果不满有关的决定因素
.回收式自体血回输在产科是否可作为常规使用？
.超声评估足月分娩时麦芽糊精、加奶咖啡和橙汁的胃排空情况：一项非劣效性随机临床试验
.年英国麻醉医师协会指南：自体血回收用于围手术期血液保护
.产妇的硬膜外试验剂量：应该继续使用吗？
.磁共振成像测定孕妇右侧和左侧卧位对下腔静脉受压的影响
.椎管内麻醉与全身麻醉对剖宫产产妇生活质量的影响
.孕妇卧位时，左倾还是右倾对下腔静脉压迫最小？
.适用于妊娠期疑似肺栓塞的YEARS诊断流程
.产妇心跳骤停的临床特征和预后——一项美国多中心研究项目的数据分析
.产妇神经管闭合不全对围手术期麻醉管理和分娩镇痛的影响
.剖宫产术后鞘内吗啡镇痛时二氧化碳和脉搏氧饱和度监测的前瞻性观察研究
.硬膜外导管拔不出来，你遇到过嘛？
，腰段背部纹身产妇可以行椎管内分娩镇痛吗？
.足月妊娠产妇与非妊娠女性的胃容量相似：一项单中心队列研究
.快速静脉滴注曲前列环素治疗产后重症肺动脉高压：一项回顾性观察性研究
99.疼痛的内源性调节在产后是否发生了改变？——产后辣椒素诱发的疼痛和致敏反应
98.足月妊娠产妇与非妊娠女性的胃容量相似：一项单中心队列研究
97.妊娠期急性脂肪肝的诊疗进展
96.新生儿暂时性呼吸困难与剖宫产椎管内麻醉后低血压相关
95无适应症（可避免）的剖宫产全麻导致的不良事件和可能因素分析
94.高流量鼻导管通气与标准氧流量面罩通气对产科手术预给氧效果的比较：一项随机生理性研究
93.瑞芬太尼PCA分娩镇痛的安全性和有效性——来自RemiPCA安全网络的大数据分析
92.超声引导下L5-S1椎间隙分娩镇痛不改善产妇皮区阻滞的效果
91.比较依据WHO产程图与“张氏标准”在产程期间剖宫产率的差异：一项多中心，整群随机对照试验
90.血小板减少的危重患者预防性输注血小板是否可改善预后？：一项单机构的倾向匹配队列研究
89.比较硬脊膜穿破后硬膜外和传统硬膜外单次0.％布比卡因分娩镇痛的起效时间：一项随机临床研究
88.白细胞caspase-1活性在硬膜外相关产时发热中的作用
87.血浆和脑脊液中的炎性因子在围产期抑郁中的作用
86.硬膜外麻醉下紧急剖宫产手术时的体温、皮肤热损失和皮肤血流量
85.产时使用硫酸镁与产妇发热之间的关系：nbsp;一项回顾性的横断面研究
84.采用大量输血方案前后产后出血妇女输注新鲜冷冻血浆和浓缩红细胞的比例的变化-----一项回顾性研究
83.JAMA:椎管内分娩镇痛初产妇在第二产程即刻运用腹压改善母婴结局
82.重度子痫前期产妇剖宫产术中应用羟乙基淀粉是否影响肾功能
81.眼部超声检查在诊断重度子痫前期患者颅内高压方面的应用
80.通过超声心动图监测足月孕妇静息状态血流动力学变化并优化麻醉体位
79.产后出现的神经并发症——处理首先需要正确的临床思维
78.血管活性药物防治剖宫产腰麻后低血压有金标准了吗？
77.幼儿全麻暴露与学习和行为结局的相关性：一项出生人口群体调查
76.椎管内吗啡不能预防产妇意外硬脊膜穿破后头痛
75.硬膜外分娩镇痛与产后抑郁的关系
74.产妇体重指数与椎管内分娩镇痛
73.去氧肾上腺素居然松弛子宫平滑肌？！
72.鞘内重比重布比卡因-芬太尼或重比重布比卡因对自然分娩产妇子宫张力和胎心率的影响：一项随机对照试验
71.女性供血者的妊娠史增加男性输血者的死亡风险
70.瑞芬太尼PCIA与哌替啶肌注用于分娩镇痛孰优？——一项开放的多中心随机对照研究
69.超声引导下腰方肌阻滞在剖宫产术术后镇痛中的应用
68.连续硬膜外输注与程控硬膜外间歇输注用于分娩镇痛，会有怎样不同的分娩结局？
67.剖宫产术中自体血回输可减少围术期异体血输注吗？——也谈宁波的研究
66.脉压和颈动脉多普勒流速评估产妇的容量状态的可行性：一项前瞻性队列研究
65.苯肾上腺素持续输注与间断推注对肥胖产妇剖宫产术中恶心呕吐的影响
64.产后输血和出血是发生静脉血栓栓塞的独立危险因素吗？
63.腰麻药物中加入肾上腺素可以延长阻滞时间吗？
62.妊娠期的IL-6水平与新生儿大脑功能连接以及儿童期认知功能的相关性研究
61.硬膜外分娩镇痛到底对哺乳结局有影响吗？一项混合产次的前瞻性观察性队列研究给我们的提示
60.静脉泵注去甲肾上腺素对预防剖宫产腰麻低血压的作用
59.布比卡因脊麻分娩镇痛时，是否联合芬太尼对子宫张力和胎心率居然有不同的影响
58.罗哌卡因复合右美托咪定硬膜外分娩镇痛的EC50的研究
57.产科麻醉对产妇及新生儿结局影响（二）
56.产科麻醉对产妇及新生儿结局影响（一）
55.脉搏灌注变异指数可预测剖宫产腰麻低血压的发生
54.产妇脉压差值与硬膜外镇痛并发症发生率的关系
53.分娩镇痛的意愿及实际实施与产后抑郁的相关性：一项前瞻性的观察性研究
52.阴道分娩转剖宫产的产妇术前使用了催产素会导致术后催产素使用量增加
51.腰麻操作时，多高的手术台才是你的“Mr.Right”呢？
50.剖宫产术后实施TAP，局麻药剂量多少合适？
49.卡贝缩宫素与缩宫素用于预防剖宫产术后出血的不良反应对比研究：随机对照临床试验
48.去甲肾上腺素和去氧肾上腺素在治疗剖宫产腰麻后低血压的量效关系研究引发的思考
47.硬膜外背景剂量间断注射的给药速度对分娩镇痛质量的影响
46.下腔静脉超声指导输液预防腰麻后低血压
45.血管升压药用于防治剖宫产腰麻后低血压的专家共识（下篇）
44.血管升压药用于防治剖宫产腰麻后低血压的专家共识（上篇）
43.一旦产程停滞决定剖宫产应立即终止催产素以减少产后出血
42.腰麻后产妇的中心体温降低是需要重视的问题
41.坐位与仰卧位下进行麦氏(Mallampati)分级，哪个能更好地预测困难气道？
40.剖宫产术前升温，有必要吗？
39.宫口开全后需要停硬膜外分娩镇痛吗？--第二产程硬膜外镇痛对产科结局的影响：一项随机对照研究
38.我们的静脉输液完美吗？
37.高位和低位硬膜外分娩镇痛的效果会有差异吗？
36.妊娠期腰痛:调查、管理及椎管内麻醉与镇痛的相关因素--一项系统性回顾分析
35.产麻新谭开篇辞--徐铭军
34.脊髓空洞症产妇分娩的麻醉和产科管理
33.中低收入国家面临的麻醉挑战：东非国家产科麻醉安全的横截面调查
32.食物胃排空时间由什么决定？原来是热量！
31.应用镁剂与产时母体发热发生率的相关性---一项回顾性横断面研究
30.左右脚趾灌注指数在预测剖宫产腰麻后低血压的不同作用
29.术中过敏反应发生后要停手术吗？
28.分娩镇痛-硬膜外芬太尼剂量对产后母乳喂养的影响
27.格隆溴铵对剖宫产脊麻后低血压发生率以及血管活性药物需要量的影响
26.镁可以降低产时发热的发生率吗？
25.去甲肾上腺素与去氧肾上腺素用于防治剖宫产腰麻低血压的效价比是多少?
24.自动单次输注和持续输注去氧肾上腺素用于预防剖宫产腰麻后低血压
23.治疗产后出血，新鲜冰冻血浆必不可少吗？--通过床旁粘度弹力图指导新鲜冰冻血浆输注治疗产后出血
22.产麻新谭之国庆中秋寄语
21.腹横肌平面(TAP)阻滞与切口浸润(WI)用于剖宫产术后镇痛效果的比较
20.液体治疗有效预防剖宫产术中腰麻后低血压？
19.产科椎管内阻滞并发颅神经麻痹？
18.血管活性药物在剖宫产腰麻中应用的研究
17.全身麻醉是剖宫产术后严重产后出血的独立危险因素？
16.布比卡因脊麻的剂量对胎头外倒转成功率的影响
15.手动控制去甲肾上腺素静脉泵注可以更好预防剖宫产腰麻期间的低血压的发生吗？
14.压力波形分析指导下产妇硬膜外穿刺针定位
13.如何识别子痫前期妇女妊娠相关中风的危险因素？
12.LANCET：早期应用氨甲环酸降低产后出血死亡率
11.腹腔灌注利多卡因可改善剖宫产术后镇痛：随机、双盲、安慰剂对照研究
10.右旋美托咪定能安全应用于产科麻醉吗？
9.产妇满意度：仅仅与镇痛效果有关吗？
8.剖宫产术中左倾卧位不能改善新生儿的酸碱状态
7.间断静脉推注去甲肾上腺素预防剖宫产腰麻期间低血压：序贯法有效剂量研究
6.产麻新谭--开篇辞（三）
5.肥胖是硬脊膜穿破后头痛的保护因素吗？
4.“患者导向的镇痛剂量选择”在剖宫产术后镇痛的临床研究
3.产麻新谭--开篇辞（二）
2.椎管内分娩镇痛影响分娩结局吗？
1.产麻新谭--开篇辞
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