修改肺动脉高压诊断标准带来的争议及其影响

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作者：熊长明翟振国王辰

摘要

年第六届世界肺动脉高压大会上专家提出了修改肺动脉高压的诊断标准，引起国内外专家的广泛争议。我们应该如何看待这个问题呢？国内专家也有困惑。本文详细解析了肺动脉高压的定义、诊断标准的变迁、修改诊断标准的必要性及其带来的影响，提出了我国应对修改肺动脉高压诊断标准的一些建议。

肺动脉高压是指由多种异源性疾病和不同发病机制造成的肺血管结构或功能改变，引起肺动脉压力升高的临床病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡，临床上分为5大类，包括动脉性肺动脉高压（PAH）、左心疾病所致肺动脉高压、呼吸系统疾病和（或）缺氧所致肺动脉高压、肺动脉阻塞所致肺动脉高压以及未知因素和/或多因素所致肺动脉高压。目前国内外指南中推荐的肺动脉高压血流动力学诊断标准是指海平面状态下，静息时右心导管检查（RHC）测定的平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg（1mmHg=0.kPa），而PAH是指mPAP≥25mmHg、肺动脉楔压（PAWP）≤15mmHg和肺血管阻力（PVR）3Wood单位（dyn·s·cm－5）[1]。年，在法国召开的第六届世界肺动脉高压大会（WSPH）上专家建议对现行的肺动脉高压定义进行修改，将其血流动力学诊断标准由mPAP≥25mmHg修改为mPAP20mmHg。该建议最后以会议公报形式发表在年的欧洲呼吸杂志[2]。该诊断标准的修改引发了国内外学者的广泛争议。一、mPAP的正常值到底是多少？

早在年，世界卫生组织（WHO）肺心病专家委员会的报告中提出静息平卧状态下正常人mPAP低于15mmHg，几乎不会超过20mmHg，而且这个数值不受年龄影响[3]。年Kovacs等[4]对来源于13个国家的47项研究进行荟萃分析，共例正常人的RHC数据分析显示，静息时mPAP为（14.0±3.3）mmHg，该数值不受性别和种族影响，仅受年龄和体位的轻微影响，按照均值加上两倍的标准差，基于这个研究将mPAP的正常上限定为20mmHg更为客观合理。

我国20世纪70年代毛继文和孙瑞龙[5]的研究显示，50例正常人RHC测定的mPAP为15.4mmHg。上海的一项研究数据显示正常人RHC测定的mPAP为10～18mmHg。

二、肺动脉高压诊断标准的变迁

肺动脉高压其实是一个血流动力学概念，直到年Cournard用心导管直接测量肺动脉压力以后，肺动脉高压才得以确定诊断。年，在日内瓦召开的第一届WSPH将肺动脉高压诊断标准定义为静息平卧状态下RHC测得的mPAP25mmHg。当时临床研究主要聚焦在原发性肺动脉高压（现称为特发性肺动脉高压），设定这个界值（高于正常肺动脉压力上限值）是基于临床经验并带有一定的主观性，缺乏循证医学证据，旨在诊断原发于肺小血管病变所致的PAH（如特发性肺动脉高压），避免肺动脉高压的过度诊断和治疗。这个诊断标准被以后历届WSPH所采用[6]。

年美国胸科医师学院（ACCP）发表的原发性肺动脉高压共识中肺动脉高压诊断标准定义为静息状态下mPAP25mmHg，运动时mPAP30mmHg，PAWP正常[7]。年欧洲心脏病学会（ESC）肺动脉高压诊断和治疗指南将肺动脉高压诊断标准定义为静息状态下mPAP25mmHg，运动时mPAP30mmHg[8]。年由美国心脏病学会基金会（ACCF）牵头编写的美国肺动脉高压专家共识中将PAH诊断标准定义为mPAP25mmHg，PAWP15mmHg和PVR3Wood单位[9]。年ESC肺动脉高压诊断与治疗指南将肺动脉高压诊断标准定义为mPAP≥25mmHg，该标准一直沿用至今[10]。我国程显声[11]在年提出肺动脉高压诊断标准为静息状态下mPAP20mmHg，运动时mPAP30mmHg。20世纪90年代我国在肺心病研究领域均采用这个诊断标准。年发表的我国肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识中将肺动脉高压诊断标准定义为在海平面状态下、静息时RHC测定的肺动脉收缩压30mmHg和（或）mPAP25mmHg，或者运动时mPAP30mmHg[12]。自年ESC肺动脉高压诊治指南发布后，我国参照该指南将肺动脉高压诊断标准修改为mPAP≥25mmHg[13]。对于运动后肺动脉高压这一问题一直存在争议。早在年ACCP发表的原发性肺动脉高压共识中将运动时mPAP30mmHg列为肺动脉高压的诊断标准[7]。在年第二届WSPH上针对运动后肺动脉高压进行专门讨论，并建议仍然保留运动后mPAP30mmHg作为肺动脉高压的诊断标准，甚至提出过运动诱发肺动脉高压的概念，但由于运动员心排量较高，运动后mPAP可超过30mmHg，且运动后肺动脉压力变化与年龄和运动量相关，亦缺乏运动后mPAP30mmHg者的远期转归和预后的相关研究，因此在年第四届WSPH上取消了将运动后mPAP30mmHg作为肺动脉高压的诊断标准14-15]。第四（年）、第五届（年）WSPH曾提出过临界性肺动脉高压的概念，建议将正常肺动脉压定义为mPAP21mmHg，mPAP在21～25mmHg定义为临界肺动脉高压，mPAP25mmHg定义为肺动脉高压。当时由于缺乏针对mPAP在21～25mmHg患者流行病学、诊断、治疗、转归和预后的相关研究数据，会议决定不采纳临界肺动脉高压的概念，但建议对mPAP在21～25mmHg的结缔组织病患者、特发性或遗传性PAH家族成员密切随访，警惕发生肺动脉高压[16]。近年来，不少学者针对mPAP在21～24mmHg的患者进行过一些研究，这些研究结果促使在年第六届WSPH上专家组对临界肺动脉高压再次进行讨论，最后建议将肺动脉高压的血流动力学定义由mPAP≥25mmHg修改为mPAP20mmHg[2]。三、为何要修改肺动脉高压诊断标准？既然正常人的mPAP不超过20mmHg，而把肺动脉高压人为地定义为mPAP≥25mmHg，那mPAP在21～24mmHg人群该如何诊断？该定义其实一直备受争议。近年来，一些学者对mPAP在21～24mmHg的患者进行研究和随访，发现mPAP在21～24mmHg的患者进展为肺动脉高压的风险高于mPAP≤20mmHg者，且mPAP在21～24mmHg与不良预后相关。一些针对系统性硬化症（SSc）患者的研究提示，mPAP在21～24mmHg可能是发展为肺动脉高压之前的一个中间阶段。年Valerio等[17]对例SSc患者行RHC，其中基线mPAP在21～24mmHg的患者86例，对其中38例随访（48±35）个月后，16例（42%）患者发展为PAH。这16例患者的mPAP由基线（22±2）mmHg升高至（31±6）mmHg，PVR从基线（2.9±0.6）Wood单位升高至（6.9±1.7）Wood单位。该研究提示mPAP在21～24mmHg的SSc患者进展为肺动脉高压的可能性大于mPAP≤20mmHg者（HR=3.7，P0.）。年Coghlan等[18]对71例基线mPAP25mmHg的SSc患者进行了（2.95±0.70）年的随访后再次行RHC，结果显示18例（25.3%）发展为肺动脉高压，5例（7%）发展成PAH，基线mPAP在21～24mmHg的患者发生肺动脉高压比例高于基线mPAP21mmHg者（P=0.）。一些研究还表明升高的mPAP与不良预后相关。美国一项针对例行RHC的退伍军人的回顾性分析研究显示，mPAP≥19mmHg者全因死亡率增加[19]。年Douschan等[20]对例有气短症状和（或）肺动脉高压可能者行RHC，发现64例mPAP在21～24mmHg，经过平均45.9个月的随访后得出，mPAP在21～24mm及mPAP≥25mmHg者的生存率均显著低于mPAP≤15mmHg者（HR=2.37，P=0.及HR=5.05，P0.）。另外，有研究表明mPAP不超过25mmHg的慢性血栓栓塞性疾病（CTED）患者经肺动脉内膜剥脱术（PEA）治疗可改善其症状及生活质量。有研究分别对42例和23例15mmHgmPAP25mmHg的CTED患者行PEA治疗，两项研究均提示术后患者mPAP较前下降，症状和生活质量显著改善[21-22]。基于上述对mPAP轻度升高但不超过25mmHg患者预后及治疗效果的研究，部分研究者认为将肺动脉高压的正常上限定为20mmHg有较充分的科学依据，且有利于早期识别高危患者，有利于更密切的随访和观察，必要时进行早期治疗。因此，年第六届WSPH上专家建议将肺动脉高压诊断标准由mPAP≥25mmHg修改为mPAP20mmHg[2]。四、修改肺动脉高压诊断标准可能带来的影响修改肺动脉高压诊断标准的建议一经提出便引起广泛争议。首先大家