肺动脉高压肺动脉瘤导致的左主干受压

LiteratureExpress

北一心语

.08.18

聚焦心血管疾病研究

肺动脉高压/肺动脉瘤导致左主干受压

血管内超声和冠脉造影的双重诊断

研究背景

肺高压（Pulmonaryhypertension，PH）是多种原因所致肺动脉压力升高的临床综合征，可以引起呼吸困难、乏力、晕厥以及心绞痛样症状。

其中心绞痛样症状可能的发生机制包括：1）右心室缺血；2）低血压导致的冠脉灌注下降。

而近年来发现肺动脉瘤（Pulmonaryarteryaneurysm，PAA）外源性压迫左主干（Leftmaincoronaryartery，LMCA）同样是PH导致心绞痛症状的潜在原因。

PH患者LMCA受压的疑似诊断往往依赖于心绞痛症状、运动心肺功能检查中的缺血征象以及冠脉CTA的提示。

而PH患者LMCA受压的确诊，既往取决于冠脉造影的检查结果，定义为狭窄最重的投照体位上，LMCA狭窄50%。

但不容忽视的是，冠脉造影检查存在诸多局限，例如观察者间的变异性以及造影和功能学评估的不一致性。而血管内超声（Intravascularultrasound，IVUS）在左主干病变中的评估作用已被广泛研究和证实，不仅可以评估病变的性质和程度，还与功能学评估具有高度一致性。

近期一项来自西班牙的研究，在PH的患者中探索IVUS检查对PAA压迫左主干是否具有进一步的诊断价值。

研究方法

此项研究纳入了年至年在国家肺高压中心随访的1型和4型PH患者中疑似PAA压迫LMCA的患者。

PAA定义为通过肺动脉断层扫描造影（Computedtomographicpulmonaryangiography，CTPA)测量的肺动脉直径≥40mm。

LMCA可疑受压的标准：1）典型心绞痛症状；2)运动心肺功能试验阳性;3)CTPA发现LMCA压迫。

冠脉造影评估包含四个投照体位：正足位，右肩位、左肩位以及蜘蛛位。当四个体位均显示LMCA狭窄50%，被定义为明确的LMCA压迫；当小于4个体位显示LMCA狭窄50%，则被定义为不确定的LMCA压迫；而没有任何一个体位提示LMCA狭窄50%，被定义为无LMCA压迫。

图1.疑似LMCA压迫的冠脉造影特征

IVUS图像均应用OptiCross超声导管以0.5mm/s自动回撤采集完成。LMCA压迫的IVUS诊断标准为收缩期最小管腔面积6mm2。

图2.PAA压迫LMCA的示意图

所有确诊LMCA受压的患者均接受了IVUS指导的支架植入。此后患者接受每半年一次的临床随访、运动心肺功能试验及经胸超声心动图检查，每三年进行一次CTPA检查。

主要终点是全因死亡、急性冠脉综合征、室性心律失常、左心室功能不全、肺移植、支架内血栓以及支架内再狭窄的复合终点。

研究结果

年至年在国家PH中心，共有名1型PH以及名4型PH患者进行随访。其中有23名（3%）患者疑似LMCA压迫。

冠脉造影明确诊断的LMCA压迫患者7例（30.5%），不明确的LMCA压迫9例（39%），无LMCA压迫的7例（30.5%）。

在冠脉造影确诊的7例患者中，有3例未行IVUS检查（所有体位均提示LMCA开口严重狭窄）；而在进行IVUS检查的4例患者中，有1名患者除外了LMCA压迫诊断（收缩期MLA6.8mm2）。

而在不明确诊断的9名患者中，全部进行了IVUS检查。其中有2名患者确诊了LMCA压迫。

表1.IVUS和冠脉造影发现

图3.两例不明确LMCA受压患者的造影和IVUS图像

IVUS检查提示所有患者均未发现明显动脉粥样硬化斑块。

在中位20个月的随访中，发生了3例不良事件：1例肺移植（LMCA支架植入8个月后）；1例肺移植后1个月去世（无LMCA压迫）；1例在LMCA支架术后4年死于呼吸衰竭。

心语点评

通过IVUS+冠脉造影的策略，在传统单纯依靠冠脉造影诊断LMCA受压（管腔狭窄50%)的患者中，50%的患者排除了LMCA压迫诊断（造影确诊组1例+不确定组7例），从而避免了不必要的支架植入，并且长期的安全性和有效性似乎可以接受。

但需要注意的是，IVUS对于LM开口的评估，尤其是在受压的情况下，可能由于角度等问题存在一定的局限。

而功能性评估，如冠脉血流储备分数测定，同样可能由于收缩期和舒张期的显著差异影响实际的结果判读，而iFR可能会对此具有不同的意义，但仍需在未来进一步研究。

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