摘译2016年国际肝移植学会实践指南

肝肺综合征（HPS）和门脉性肺动脉高压（PHOH）是由肝实质或血管异常导致的两种不同的肺血管疾病。HPS及POPH对肝移植有重要的临床意义。年，欧洲呼吸学会肝肺疾病学组发布了此两种此病的诊疗指南。国际肝脏移植学会实践指南是基于年的欧洲呼吸学会指南，应该被运用于以后的临床实践。本指南通过MEDLINE数据库（-）回顾了篇以上关于HPS及PHOH的文献，基于个案报道、小宗病例报道、登记机构、数据库及专家意见形成了本临床指南。两种疾病均缺乏随机、对照的临床研究。

定义/诊断标准

肝肺综合征（HPS）

是肺内血管扩张引起的氧合异常及其一系列病理生理变化和临床表现，其病因主要为晚期肝病、门脉高压或先天性门体静脉分流。氧合异常的定义为：肺泡动脉血氧梯度增高(A-aPO2)（≥15mmHg，如果年龄≥64岁，≥20mmHg，前提为平静状态下，端坐自然呼吸），除外其他轻度的肺功能检查异常。肺内血管扩张的首选检查是造影增强经胸超声心动图(CE-TTE)。本指南推荐，肝肺综合征所引起的动脉血氧异常应以动脉血气分析结果为根据。

门脉性肺动脉高压（POPH）

是指在门脉高压的基础上出现以肺动脉高压为特点的疾病，诊断需要右心导管测得的血流动力学改变：在肺毛细血管楔压正常的情况下，平均肺血管阻力（mPVR）及平均肺动脉压（mPAP）上升。在肝病患者中，高动力循环状态可能影响肺血管阻力。本指南推荐，POPH的诊断需基于右心导管检查：平均肺动脉压25mmHg,肺血管阻力(PVR)dynes/s/cm?5以及肺动脉楔压15mmHg。此外，肺动脉高压可能由多因素影响所致，需除外容量负荷过重、舒张期功能障碍、阻塞性/限制性肺病和睡眠呼吸障碍等情况。

表1：诊断标准

病理生理学

HPS的发病机制是肺毛细血管气体交换障碍。可观察到毛细血管与前毛细血管直径扩大至μm，同时扩张血管的数量也在增加。与HPS相关的基础实验及临床试验提示：肺部毛细血管增生与HPS相关。此类血管变化可造成通气-血流比例失调、弥散障碍和肺内动静脉分流，从而导致低氧血症。

门脉性肺动脉高压（POPH）的主要特点为肺动脉血流受阻。其原因包括血管收缩、内皮细胞与平滑肌增生以及血小板聚集。与POPH的相关介质包括：循环中内皮素-1、雌二醇的增加以及内皮细胞中前列环素合酶下降。

严重程度分级

HPS的严重程度分级是由低氧血症程度决定的。据欧洲呼吸学会，PaO2≥80mmHg为轻度；PaO2=60-79mmHg为中度；PaO2=50-59mmHg为重度；PaOmmHg则为极重度。本指南推荐将此分级用于临床实践及临床研究。并且需进行转换医学研究明确动物实验发现的机制可以用于临床治疗。

POPH的严重程度分级是基于平均肺动脉压（在肺血管阻力增加的情况下），本指南推荐的POPH严重程度分级为，根据右心导管结果，POPH可分为轻度(25≤平均肺动脉压35mmHg)、中度(35≤平均肺动脉压45mmHg)和重度(平均肺动脉压≥45mmHg)。

临床表现

肝肺综合征常见于门脉高压与肝硬化患者，也见于急慢性肝炎、急性肝功能衰竭、阻碍肝静脉回流的血管异常（腔-肺分流、Abernethy畸形）等疾病。典型症状包括劳力性呼吸困难或静息时呼吸困难。

POPH的临床诊断是基于门脉高压患者的血流动力学检测发现肺动脉高压，需排除导致肺动脉或肺静脉高压的其他因素。随着病程进展，劳力性呼吸困难多与右心衰竭共同出现。

表2：HPS和POPH的比较

1.及时更新HPS和POPH的MELD加分标准，HPS的主要指标是低氧血症的程度和时间。POPH的主要指标是MELD评分、PVR和右心功能。

2.将HPS和POPH的表型测定和多中心数据（包括生物学样本）收集形式化：包括建立多中心的HPS和POPH登记机构；对POPH确定一个较低的肺血管阻力定义值并开展研究；在肝功能失代偿程度、合并肺部疾病、氧合情况以及血流动力学的基础上建立HPS和POPH的预后危险因素评分。

3.启动前瞻性、多中心的药物研究：HPS方面是血管生成抑制剂；POPH方面有内皮素受体拮抗剂、生长因子抑制剂、雌激素受体阻断剂和前列环素受体药物等。

作者：刘以俊，李涛（医院肝胆外科）

本指南全文将于本刊年10期刊发，敬请







































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