一文总结急性肺栓塞的抗栓与溶栓治疗策略指

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急性肺栓塞是致死的常见疾病，在心血管疾病中，其为继冠心病和卒中后导致死亡的第三大病因。肺栓塞治疗中，抗栓治疗对于降低患者病死率，预防静脉血栓栓塞症（VTE）再发极为重要。近日，中华医学会急诊医学分会等组织发表了《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》，现将急性肺栓塞的抗栓治疗和溶栓治疗部分总结如下，以飨读者。

图1急性肺栓塞抗栓治疗流程

早期死亡风险分层

根据患者的血流动力学以及肺栓塞严重指数（PESI）将急性肺栓塞的早期死亡风险分为高危、中危、低危，如表1。临床上出现休克或持续性低血压者为高危急性肺栓塞；对不伴休克或持续低血压的非高危患者，可根据PESI或其简化版本sPESI（表2）区分中危及低危患者。根据是否存在右心室功能障碍及心肌损伤生物标志物异常将中危患者分为中高危及中低危，如表2。

表1急性肺栓塞早期死亡风险分层

表2PESI及sPESI评分标准

抗栓治疗

急性肺栓塞的抗栓治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、经皮导管介入治疗及外科血栓清除术，其目的在于恢复闭塞肺动脉的血流以挽救生命，或者预防潜在致命性栓塞的再发。

1.抗凝治疗

（1）抗凝适应证

①对于高度或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予抗凝治疗。（IC）

②所有明确诊断为急性肺栓塞（亚段肺栓塞除外）且无抗凝禁忌证需立即开始抗凝治疗。（IC）

③亚段肺栓塞（SSPE），且无下肢近端深静脉血栓形成（DVT），伴低VTE再发风险的患者，建议进行临床观察（IIC），而对于SSPE伴高VTE再发风险的患者，建议进行抗凝治疗。（IIC）

（2）抗凝药物

④对于高危肺栓塞患者，推荐立即静脉给予普通肝素抗凝治疗。（IC）

⑤对于大多数中低危肺栓塞患者，推荐给予低分子肝素（LMWH）或璜达肝癸钠抗凝治疗。(IA)

⑥对于大多数中低危患者，推荐以利伐沙班（15mg每日两次，持续治疗3周后改为20mg每日一次）替代肠道外抗凝序贯维生素K拮抗剂治疗。（IB）

⑦对于大多数中低危患者，推荐以达比加群（mg每日两次，对于年龄＞80岁或使用维拉帕米者，推荐剂量为mg每天两次）替代维生素K拮抗剂治疗，联合肠道外抗凝治疗。（IB）

⑧有严重肾功能不全者不推荐使用新型口服抗凝药。（IIIA）

⑨在肺栓塞不合并恶性肿瘤且适用新型口服抗凝药的患者中，长期抗凝（3个月）推荐应用达比加群、利伐沙班。（IIB）

⑩对于合并恶性肿瘤的患者，推荐应用LMWH作为长期抗凝药。（IIC）

（3）抗凝治疗疗程

?在有明确诱发因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）的急性肺栓塞患者中，建议抗凝治疗3个月。其优于短疗程抗凝（抗凝疗程＜3个月）（IB），长疗程抗凝(如6、12、24个月)（IB），以及延长抗凝（无预期抗凝终点）（IB）。

?对于无明显诱因首次发生肺栓塞，伴有低-中度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IIB），伴有高度出血风险的患者，推荐3个月抗凝治疗（IB）。

?对于无明显诱因的复发肺栓塞，伴有低度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IB）；伴有中度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IIB）；重度出血风险的患者，推荐3个月抗凝治疗（IIB）。

?对于肺栓塞合并恶性肿瘤的患者，推荐延长疗程抗凝（无预期抗凝终点）。（对非高危出血患者，IB；对高危出血患者，IIB）

2.溶栓治疗

（1）溶栓治疗时间窗

?急性肺栓塞发病48h内开始行溶栓治疗，疗效最好；对于有症状的急性肺栓塞患者在6-14天内溶栓治疗仍有一定作用。

（2）溶栓治疗的适应证

?对于高危肺栓塞患者，推荐溶栓治疗。（IB）

?对于没有休克或低血压的患者不推荐常规全身溶栓治疗。（IIIB）

?推荐对中高危的急性肺栓塞患者严密监测以及时发现血流动力学失代偿，同时应及时行再灌注治疗。（IB）

?推荐对中高危的和有血流动力学障碍临床征象的患者行溶栓治疗。（IIaB）

（3）溶栓治疗禁忌证

绝对禁忌证：出血性卒中；3-6个月内缺血性卒中；已知的结构性脑血管疾病（如动静脉畸形）或恶性颅内肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部外伤；疑似主动脉夹层；1个月内消化道出血；已知的高出血风险患者。

相对禁忌证：年龄≥75岁；6个月短暂性脑出血发作（TIA）发作；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后1周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难以控制的高血压（收缩压＞mmHg或舒张压＞mmHg）;严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌证应视为相对禁忌证。

（4）溶栓治疗方案

目前，我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶、阿替普酶(rt-PA)和瑞替普酶（r-PA），医院采用rt-PA，标准剂量为mg，2h内静脉滴注。

部分研究显示，与标准剂量的rt-PA相比，低剂量rt-PA的有效性及安全性更好，且在体重＜65kg和右心功能障碍的患者中获益更多。针对国人的一项RCT研究显示，半量rt-PA（50mg在2h内静脉滴入）溶栓治疗与全量rt-PA（mg在2h内静脉滴入）的疗效相似，且或具有更好地安全性。因此，在rt-PA剂量方面，本共识推荐50-mg持续静脉滴注2h，对于体重＜65kg的患者总剂量应≤1.5mg/kg。

3.经皮导管介入治疗

?对于存在全身溶栓禁忌证或全身溶栓治疗失败的肺栓塞患者，应考虑经皮导管介入治疗作为外科血栓清除术的替代方案。(IIaC)

?如果溶栓治疗的出血预期风险很高，可考虑在中高危患者中进行经皮导管介入治疗。(IIbB)

4.外科血栓清除术

高危急性肺栓塞以及选择性的中高危急性肺栓塞患者，尤其是溶栓禁忌或失败的患者可进行外科血栓清除术，但循证医学证据极少。术前溶栓可增加出血风险，但并非外科血栓清除术的绝对禁忌证。

?外科血栓清除术适用于存在溶栓治疗禁忌证或全身溶栓治疗失败的肺栓塞高危患者。(IC)

?如果溶栓治疗的出血预期风险很高，则可考虑在中高危患者中进行外科血栓清除术。(IIbC)

文献来源:中国医药教育协会急诊医学分会,中华医学会急诊医学分会心脑血管学组,急性血栓性疾病急诊专家共识组.中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识.中国急救医学.,39（6）:-.