北京医学会麻醉学分会中医系统病例

年9月16日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业北京舜力医疗协办的中医系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。此次讨论病例由北京医院刘国凯主任和北医院张金华主任召集，医院高秀梅主任、医院丁医院董锡臣主任共同主持。

以下为当天病例讨论会议纪要

1

一例接受抗凝药物治疗的高龄骨折患者围术期的应对策略

病例主述：

中医院赵静霞

病例回顾

基本情况：

82岁，患者1天前行走时左足不慎扭伤，肿胀疼痛明显，活动受限。

遂于我院门诊就诊，查CR足示：1.考虑左足第2跖骨基底部撕脱骨折、第2近节趾骨骨折2.左足第1、4跖骨基底部、中间楔骨骨折不除外，第2跖骨近端-中间楔骨关节半脱位不除外，为求进一步系统诊治收入我科。

入院症见：左足肿胀疼痛，活动受限，局部皮肤瘀青，余无明显不适，纳眠可，二便可。

既往史：

冠心病史10年，长期服用曲美他嗪及单硝酸异山梨脂缓释片改善症状。年前因心肌梗死于医院植入心脏支架两枚，术后长期服用阿司匹林、波利维抗凝，瑞舒伐他汀降脂稳定斑块。否认高血压、糖尿病，否认药食物过敏史。

入院查体：

T36.5℃

P78次/分

R18次/分

BP/mmHg

入院后辅助化验检查：

1、超声心动图：

PCI术后，室壁运动异常，双房扩大，二尖瓣大量反流，肺动脉高压（中度，肺动脉收缩压62mmHg）,射血分数46%。

2、心电图：

心房颤动(房颤)、ST-T轻度改变

3、X线：

两侧肺纹理增多模糊，双上肺高密度影，侧位片下肺门高密度影，建议胸部CT心脏增大，主动脉弓钙化，请结合临床侧位片中叶、腰椎水平圆形高密度影，考虑体外重叠影可能大，请结合临床。约胸12椎体楔形变，请结合临床。

4、实验室检查：

血常规:血红蛋白11.4g/L,红细胞计数3.*12/L，心梗三项：Pro-BNPpg/ml，po2:68.1mmhg

5、术前访视病人：

P74次/分R19次/分BP/95mmHg，平素活动无明显胸闷胸痛，无夜间呼吸困难，无活动后喘憋，可一次性上楼三层，既往房颤，心梗史，心脏支架术后，PCI术后使用双抗。

心内科会诊：

查体：心尖部可闻及舒张期3/6级吹风样杂音，左下肺可闻及少许湿罗音。心脏彩超如上，左室舒张内径49mm，射血分数46%，肺动脉高压（中度，收缩压62mmHg）。建议向患者家属交待相关风险，波立维未停用，建议继续服用，术后注意伤口出血情况，心血管科随诊。

术前诊断：

跖跗关节骨折

拟行：

跖跗关节骨折内固定术

麻醉术中管理：

1、入室后面罩吸氧，先行右侧桡动脉穿刺测动脉压。开始全麻诱导，此时开始硝酸甘油缓慢泵入1-2ug/kg/min。

2、诱导用药：甲强龙40mg，长托宁0.5mg，力月西1mg，舒芬太尼10ug，依托醚脂10mg，顺阿12mg，均缓慢分次给药。插入喉罩，患者血流动力学相对平稳，麻醉机参数设计后，机械通气。

3、术中维持：采用静脉全身麻醉，丙泊酚、瑞芬、顺阿、右美持续泵注；血管活性药：硝酸甘油根据血压调整泵速。

4、术中监测：ABP、HR、SPO2、PETCO2、BIS、SPI，t，术中每半小时测一次血气，监测电解质和酸碱平衡。

5、手术进行顺利，手术时间约1h，出量：出血5ml，尿ml，入量：林格ml，羟乙基淀粉ml，术后顺利拔管，患者意识清醒，生命体征平稳，安返病房。

讨论：

1、目前常用抗凝药物分类

2、目前围术期抗凝药物使用指南

3、围术期使用双抗患者的麻醉注意事项

现场讨论纪要

高秀梅主任：

赵大夫提出了阿司匹林的使用问题，遇到椎管内麻醉时停不停药？专家指南上是不停药，但事实上是这样吗？

刘国凯主任：

患者心脏功能很差，年放过支架，二尖瓣大量返流，三尖瓣中度返流，肺动脉高压到62mmHg，双房大，射血分数46，还是要全麻，感觉危险系数大。可以考虑神经阻滞吗，还是一定要全麻，哪一个更好？

高秀梅主任：

区域阻滞是完全可以打的，像刘主任提到的这个问题，使用双抗的病人，其实是首选神经阻滞。但这个病人为什么采用全身麻醉呢，首先，这个病人心肌的损害其实挺严重的，考虑到神经阻滞不全的话，有疼痛刺激，可能会加重心脏的负担，这就是我们使用喉罩全麻的原因。

陈雪华主任：

随着病人年龄越来越大、病情越来越重，手术对于麻醉科的挑战越来越大，对于刘主任提出的神经阻滞和高主任的想法都赞同。个人觉得，如果担心外周神经阻滞不全，可以在B超引导下进行神经阻滞，效果还是非常好的，术后也可以镇痛使用，其次选全麻。

丁玲玲主任：

随着我国人口逐渐老龄化，越来越多的病人在围术期可能合并基础疾病，需要接受抗凝和（或）抗血小板治疗。麻醉医师应该了解抗凝或抗血小板药物在临床的应用，以及这些药物对外科手术及围术期管理带来的新挑战。阿司匹林和波立维是针对血小板数量和功能发挥作用。患者如果凝血没有问题，再考虑血小板静态和动态功能有没有问题。血小板的静态功能通过聚集功能来获得，动态功能可以通过血栓弹力图来获得，这样更有针对性。

董锡臣主任：

患者是跖跗关节骨折，我们可以做一个踝周关节阻滞，对于所有全身系统影响比较小。

张金华主任：

遇到此类病人，可能做腰丛和坐骨神经阻滞，然后观察效果，若不理想，局部加局麻。现在全麻技术比较先进，但是对于这样一个老年病人，高龄合并症多，我们原则上还是少干预。

郭涛主任：

碰到这种病人，不管是神经阻滞还是全麻，最熟悉的就是最安全的。我们做得最多的就是腰丛和坐骨神经阻滞，熟悉什么用什么，如果阻滞效果不错，可以加一点镇静足够了。如果病人躁动，效果不理想，可以加一个喉罩，这样两者结合可能更好一点。

高秀梅主任：

我们考虑什么情况下停双抗，替代使用低分子肝素就可以了吗？

张金华主任：

双抗什么时候停、怎么停，不应该以麻醉科的意见为指导，应考虑外科的意见，更应该考虑病人的整体情况。在病人目前的条件下，你能做什么就选择什么，所以应该沟通好，看他们使用双抗的原因和目的，这是应该我们考虑的。

2

一例氨甲环酸相关癫痫的病例汇报

病例主述：

中医院刘国胜

病例回顾

一般情况：

患者，F/54。cm,80kg。因腰椎术后4个月，右下肢疼痛无力加重于-3-21全麻下行腰椎切开探查术。

既往史：

高血压病病史10余年，2型糖尿病病史6年，均规律药物治疗。31年前剖宫产手术史。否认药敏史。

治疗经过：

患者于-3-:00全麻下行腰椎内固定术后切开探查术。术中调整L4椎弓根钉，并行神经根松解术，术中生命体征平稳。

术毕前，椎管内局部应用氨甲环酸5ml。术毕清醒，拔除气管插管，呼吸循环平稳，Bp-/92mmHg，HR-78次/分，SPO2-99%。肢体可按指令活动。手术时间2小时50分钟，麻醉时间3小时20分钟，术中出血量ml，尿量ml。

12:25安返病房

12:40主诉尿管不适

12:45诉骶尾部瘙痒，并伴双下肢抽搐。

测BP:/mmHg，HR:86bpm，SPO2:%。

予地塞米松10mgiv，卡托普利12.5mg舌下含服。

骶尾部瘙痒及双下肢抽搐加重，予地西泮10mg后抽搐稍缓解，但很快再发。

经麻醉科、神经外科、ICU、心内科等科室急会诊，考虑硬膜外血肿及氨甲环酸药物反应可能性大，遂决定行急诊腰椎管探查术。

患者于15:05入手术室，带气管插管入室，双瞳孔等大对称，双下肢偶尔抽搐，BP-/mmHg，HR:-12bpm，SPO2-97%。行异氟醚吸入麻醉，间断追加维库溴铵维持肌松。术中，清除硬膜外血肿块总体积3.5*3.0*0.8cm。切开蛛网膜，放出脑脊液，并用生理盐水行低压力蛛网膜下腔冲洗，后硬膜外导管留置蛛网膜下腔引流，关闭切口，手术结束，出血量ml，尿量2ml。

术中生命体征平稳，无双下肢抽搐症状。

术毕，因术者一定要求患者苏醒，故停止麻醉药物应用，患者逐渐苏醒，未拔管。时患者出现血压升高，大汗，双下肢抽搐再次出现。予佩尔、艾司洛尔稳定血压、心率；测血糖-19mmol/L，予葡萄糖加胰岛素（1:4）降血糖治疗。密切监测血气，相应措施维持酸碱平衡及内环境稳定，经与术者、患者家属充分交流，为患者安全，再次吸入异氟醚及静脉给予咪达唑仑，麻醉后转入ICU。

术后转归：

3-22双下肢抽搐缓解，逐渐减少丙泊酚用量，清醒，拔管，转回骨科病房，继续抗感染、抗凝、营养支持、预防应激等治疗。后经康复锻炼，患者右下肢肌力恢复至V级，活动良好，于4-13出院。

讨论：

1、临床中抗纤溶药物如氨甲环酸应用增多，其相关癫痫发生率增多，向大家简单做个介绍，共同学习。

2、癫痫患者全麻方法、药物的选择？吸入？静脉？静吸复合？

3、对于此类癫痫发作的患者，诱因较为明确，维持全麻状态对患者是否更为有利，应不应冒险苏醒？

现场讨论纪要

刘国凯主任：

此例患者术中硬膜是否破了？氨甲环酸在骨科手术中应用增多，其术后血栓及栓塞的风险增高，骨科应用氨甲环酸的目的是局部止血，是否能达到止血目的？应全面权衡利弊后使用。

局部用氨甲环酸渗入脑脊液中引起癫痫，本例患者只出现双下肢抽搐，没有出现全身症状，这是否与文献报道中描述的一致？

刘国胜：

患者第一次手术术中硬膜没有破损，是否将氨甲环酸直接注入了蛛网膜下腔不能确定。因为关好肌肉层后，术者用5ml注射器向椎管行局部注射氨甲环酸，术者回抽时没有脑脊液和血液，但也不能完全排除直接注入脑脊液的可能性。

骨科局部应用氨甲环酸可减少出血量是有文献报道过，而且我院骨科手术如全膝关节置换术、全髋关节置换术局部应用氨甲环酸，术后引流量减少、输血量减少，效果明确。

氨甲环酸相关癫痫发生机制：各种用药途径后，氨甲环酸吸收入血，在透过血-脑脊液屏障后入脑脊液中，抑制抑制性递质，发生癫痫，可全身性发作，亦可有局灶性发作。此例患者症状与文献中报道相符。

患者术后回到病房，出现双下肢抽搐，后续又出现了呼吸困难，紧急抢救，并予镇静后急行气管插管，症状即消失，可能掩盖了全身症状。但当时没有查脑电图或肌电图予以确诊是不足。

刘国凯主任：

骨科手术围术期应更加重视术后血栓、栓塞的风险及管理，不应仅仅重视术后出血。本例患者既往无癫痫病史，出现此情况是个较新的问题，可以作个个案报道。

丁玲玲主任：

此病例的氨甲环酸应用是为超说明书用药。

董锡臣主任：

现在的骨科手术多用氨甲环酸，存在超剂量、超范围用药，而且骨科医生用药习惯不同，应用剂量高低不同，目前无明确用药规范指导。但有癫痫病史者应为用药禁忌。氨甲环酸临床应用中一定要注意适应症，超说明书用药一定要谨慎。

张金华主任：

以前术中应用氨甲环酸较多，我还未遇见癫痫发作者。医院马上二次手术，是否有些激进？值得思考。

刘国胜：

当时对氨甲环相关癫痫尚无明确认识，术者主要考虑硬膜外血肿压迫或刺激可能性大，故急行二次手术。

刘国凯主任：

对于围术期药物的超说明书应用以及外科使用的一些特殊药物及器材，麻醉医生一定要予以重视。

我院出现过一例妇产科手术中应用防粘连胶过敏性休克的病例，这些问题是麻醉医生面临的新问题，围术期我们一定要密切