热点文章张端珍先天性心脏病合并重度

作者：张端珍(医院)

先天性心脏病（congenitalheartdisease，CHD）是严重危害患者健康的疾病，种类繁多，而肺动脉高压（pulmonaryarterialhypertension，PAH）是其最常见并发症之一，也是阻碍患者手术治疗最常见并发症。许多患者由于发现CHD晚没有及时治疗或者因为没有症状而延误治疗，最终因严重PAH而失去手术机会。虽然近年来PAH靶向药物治疗取得了长足进展，但并不能完全矫正PAH。如何对CHD合并重度PAH，尤其是边缘性PAH的患者实施介入治疗仍是目前的难点。单纯就PAH而言，CHD患者介入治疗与外科手术治疗适应证完全相同，合并PAH也不会使CHD介入操作难度增加，因此，治疗关键并不在于操作本身，而在于如何用介入方法判断PAH性质，预测是否会出现术后PAH，并制定相应的处理策略。由于介入操作无需体外循环和心脏停跳，可以实时监测其血流动力学变化，故而相对于外科手术更有优势，而且介入治疗的问世也为判断PAH性质提供了新的测试方法。

一、常规判断先天性心脏病肺动脉高压程度的方法

虽然许多检查可以显示患者是否存在PAH，如心电图、X线胸部摄片和超声心动图等，但这些检查均只能大致判断，对边缘性PAH几乎无效。传统上判断CHD患者PAH严重程度比较精确的方法有右心导管术和肺组织病理学检查两种。早期人们认为，根据肺血管病变严重程度可以判断PAH严重程度，然而后来的研究显示，肺组织活检对判断CHD手术效果作用有限，许多病理检测显示已失去手术机会的病例，结果手术效果良好，关闭缺损后肺动脉压（pulmonaryarterypressure，PAP）基本恢复正常，而在儿童患者中这种病理学检测有可能低估其风险。加上肺活检存在一定风险，并涉及伦理问题，虽然研究中仍在应用，但临床已很少使用。

第二种传统甄别方法为右心导管术，这是目前临床最为常用的方法，也是各种指南推荐的判断PAH的金标准。该方法的缺点在于并无一个单一的血流动力学指标与确定的截点判断PAH性质。以房间隔缺损（atrialseptaldefect，ASD）为例，Rahimtoolas曾认为，如果患者PAP＞60mmHg，手术效果差，并认为ASD的手术截点为肺血管阻力（pulmonaryvascularresistance，PVR）≤8WU，大于此值者不宜手术，但后来Steele和Hashimoto的研究均显示，PVR指数＜14WU?m2的ASD患者实施手术后，长期随访肺血管病变并不恶化，因此认为PVR指数＜14WU?m2的患者可以关闭ASD。除PVR外，肺/体循环血流量比值（Qp/Qs）也是判断CHD患者可否关闭缺损的一个重要指标，版ESC成人CHD治疗指南认为，体肺分流型CHD患者如果肺/体循环血管阻力比值（pulmonary-to-systemicvascularresistanceratio，Rp/Rs)＜0.67，同时Qp/Qs＞1.5，可以考虑关闭缺损。但即使如此，临床许多研究显示，这也并不能完全准确判断PAH性质，仍有2％-3％的患者术后存在PAH。

二、判断先天性心脏病患者边缘性肺动脉高压性质的新方法

由于上述方法均无法完全准确判断PAH性质，随着介入治疗的全面开展，人们探索了多种新型判断方法，虽然这些方法均有待循证依据证实，但确实为临床判断PAH性质提供了借鉴，主要方法有以下两种：

1.急性肺血管扩张试验

进行急性肺血管扩张试验的早期目的是筛选能从钙阻滞剂治疗中获益的特发性PAH患者，近年来人们发现，该试验可以用于判断CHD合并PAH患者的手术效果。研究显示，如果急性肺血管扩张试验后PVR＜6WU，可以关闭缺损，如果＞10WU则不宜关闭缺损，也有人提出可以结合急性肺血管扩张试验前后血流动力学变化进行判断，认为如果达到以下标准，可以考虑关闭缺损：（1）PVR指数下降20％；（2）Rp/Rs下降20％或以上；（3）试验后PVRI＜6WU·m2；（4）试验后Rp/Rs＜0.3。上述标准能否将动力型和阻力型PAH彻底区分，目前并无大规模试验证实。需要指出的是，对于PAH合并小型缺损的患者，此时肺血流动力学与特发性PAH相似，可能产生假阳性，虽然急性肺血管扩张试验肺血流动力学显著改善，但关闭缺损之后，PAP将回归原来水平并不断攀升。

2.封堵试验

所谓封堵试验是用球囊导管或封堵器临时关闭缺损，观察阻断左向右分流后血流动力学变化，从而判断该缺损可否永久关闭的一种检测方法。该方法的优点是能观察消除左向右分流影响后的血流动力学实时变化，从而预测永久关闭缺损后情形。虽然有人质疑这种方法，认为关闭缺损后即刻，右心室肥厚的影响仍然存在，肺血管痉挛状态也未必能解除，但我们的研究显示，这种方法有可能将动力型和阻力型PAH完全区分，从而为今后临床介入治疗提供良好的借鉴。

封堵试验最早开始于ASD，当时使用的工具为球囊导管。研究显示，如果用球囊关闭ASD后肺动脉平均压（meanpulmonaryarterialpressure，mPAP）下降＞25％，而主动脉压无明显下降，且动脉氧饱和度升高至94％以上，可考虑永久关闭ASD。目前临床封堵合并边缘性PAH的ASD仍采取相同测试方式，只是直接使用封堵器进行试验，然后决定是否彻底释放封堵器。有人甚至将封堵试验与急性肺血管扩张试验结合起来，即先关闭缺损，然后进行急性肺血管扩张试验，这样既防止了左向右分流对肺血流动力学的干扰，又可暂时解除肺血管痉挛，从而预测永久关闭ASD后血流动力学变化。需要注意的是，该方法对左心室明显缩小和存在潜在左心功能不全的患者并不适用。我们曾经遇到多例ASD患者，封堵术后即刻PAP不但不降反而上升，但永久封堵后PAP降至正常。实际上，对于存在左心室小和潜在左心功能不全的患者，封堵术后即刻PAP上升反而证明这种PAP系分流所致，也即为动力型PAH。出现这种现象的原因在于关闭ASD中断左向右分流后，左心室无法适应前负荷突然增加，导致患者左心房压力急剧上升，但这也从另一个侧面显示，单纯PAP变化可能并不是判断ASD可否永久关闭的最佳指标。

封堵试验也可用于动脉导管未闭（patentductusarteriosus，PDA），而且我们的研究结果显示这种判断方法准确性非常高。既往人们认为，与ASD相同，封堵PDA中断分流后如果mPAP下降25％以上即可永久释放封堵器。然而，我们的研究显示，该标准并不十分可靠，我们总结例PDA合并边缘性PAH患者封堵术资料显示，术后17例患者存在永久性PAH，其中约50％的患者在封堵试验之后mPAP降低50％以上，这表明单纯用PAP判断并不能完全排除术后PAH。进一步分析显示，完全阻断PDA分流后肺动脉收缩压/体循环收缩压（通过导管测量肺动脉压和主动脉压获得）比值能够完全将术后有无PAH的患者区分，肺动脉收缩压/体循环收缩压比值＜0.5者术后均无PAH，反之则全部存在术后PAH。出现这种现象的原因是，与ASD完全不同，PDA早期血流动力学特点为左心室前负荷增加，此后右心室后负荷逐渐增加，故而不存在封堵术前左心室小和封堵术后左心室前负荷增加两种现象，使得术后肺血流动力学更接近永久关闭PDA之后情形。这一结果为今后判断PDA合并边缘性PAH能否介入关闭PDA提供了重要借鉴。需要指出的是，上述结论乃基于局部麻醉患者得出，对于全身麻醉患者是否适应尚需验证。

3.部分关闭

部分关闭术仅适用于大型ASD合并边缘性PAH患者，即先用带孔封堵器实施封堵术，然后随访观察PAH变化。这本是一种姑息治疗，但对判断PAH也有帮助。如果术后随访PAP降低不明显，说明为阻力型PAH，由于仍有小孔作为缓冲，不会影响患者预后；如果术后PAP逐渐降至正常，说明可以完全关闭缺损，此时可再植入一枚封堵器将小孔关闭。

三、先天性心脏病合并边缘性肺动脉高压的介入治疗策略

随着PAH靶向药物的问世，对于CHD合并边缘性PAH的介入治疗存在两种策略：（1）先行封堵试验，如果血流动力学改善，则实施永久关闭，然后根据病情给予靶向药物治疗。该方法的优点是可以降低部分患者费用，如果经封堵试验判断术后PAP可以完全恢复正常，则无需靶向药物治疗。（2）先靶向药物治疗，然后决定是否永久关闭缺损。该方法的优点是安全，如果靶向药物治疗之后患者血流动力学不改善，则放弃介入治疗，但缺点是部分本来可以直接关闭缺损的患者也会服用较长时间靶向药物。此外，服用靶向药物之后能否实施封堵术永久关闭缺损，目前并无确切标准，国外指南认为，可以采取普通CHD患者标准，但我们认为标准应该更加严格，方能防止术后PAH出现。无论如何，此类患者介入治疗术后应该加强随访，以免延误治疗。我们的研究显示，通常可以以封堵术后6个月作为观察期限，如果术后6个月仍存在PAH，则PAP不可能恢复正常，此时应尽早给予靶向药物治疗，改善患者预后。