释放WATCHMAN完全封堵左心耳典型

方丕华：华法林禁忌证／非华法林有效抗凝患者左心耳封堵术2例

病史简介（一）：华法林禁忌患者左心耳封堵术示例

　　男性70岁患者，主诉阵发心悸1年余。 　　现病史：患者于年1月拟在我院行射频消融术，入院后食道超声发现左心耳血栓形成，接受华法林抗凝治疗2月后复查食道超声发现血栓消失；患者服用华法林期间转氨酶显著升高，因此给予易善复保肝治疗。 　　既往史：患者合并2型糖尿病、高血压病病史10余年，7年前接受直肠癌手术治疗。 　　实验检查：Holter示持续性心房颤动、完全性右束支阻滞；心脏超声提示左心房前后径46mm、左室舒张末内径41mm、左室射血分数61.2％、三尖瓣中量返流、二尖瓣少量返流。 　　入院诊断：持续性心房颤动、完全性右束支阻滞、2型糖尿病、高血压病、直肠癌术后 　　治疗策略：患者为房颤脑卒中高危人群，需要长期抗凝治疗。

　　——由于患者不能耐受华法林，此次入院主动提出拒绝继续华法林治疗，并要求行左心耳封堵术。

病史简介（二）：非华法林有效抗凝患者左心耳封堵术示例

　　男性60岁患者，主诉阵发心悸4年余。 　　现病史：患者于年3月就诊我院，4年来多次Holter检查示持续性心房颤动。目前患有轻度肾功能不全。 　　

　　既往史：患者并发2型糖尿病5年、高血压病史10年；1年前曾发脑栓塞1次，已愈。

　　入院诊断：永久性心房颤动、2型糖尿病、高血压病、陈旧性脑栓塞、慢性肾功能不全

　　治疗策略：患者属于房颤脑卒中高发人群，但无药物禁忌证，若长期接受华法林抗凝可有效控制脑卒中并发风险。

　　——由于患者地处偏远山区（山西省繁峙县砂河镇某村），当地不具备INR监测条件，因此主动诉求接受左心耳封堵术治疗。

两例手术全程回顾 　　◆麻醉、穿刺及左心耳检测 　　

　　静脉泵注芬太尼＋力月西镇静；穿刺右侧桡动脉，放置5Fr动脉鞘连接压，监测动脉压；行TEE（食管超声检查）了解左心耳的形态和结构及测得左心耳口部最大直径和左心耳的深度。

　　◆导引系统操作及封堵器尺寸选择 　　

　　房间隔穿刺成功后，将长cm、直径0.英寸的加硬J弯钢丝通过Swartz鞘，钢丝头端置于左上肺静脉内，随后撤出Swartz鞘。

　　将WATCHMAN?导引系统（14Fr鞘管及扩张鞘）经由钢丝送入左心房。头端位于左上肺静脉开口处，随后回撤扩张鞘及钢丝。 　　

　　◆核对“PASS”标准原则1，释放左心耳封堵器 　　

　　逆钟向旋转封堵器输送杆解除锁定，释放WATCHMAN?左心耳封堵器。TEE超声检查再次确认WATCHMAN?左心耳封堵器固定良好且无心包积液后撤出鞘管，完成操作（如图2）。

　　通过WATCHMAN?导引系统导送WATCHMAN?左心耳封堵器进入左心耳，即刻回撤鞘管／将WATCHMAN?左心耳封堵器缓慢打开。 　　

　　在RAO30加足头位20度行左心耳造影（如图1），测左心耳开口处直径和深度——2例患者左心耳开口最大直径分别为24mm和27mm，最大深度分别为34.9mm和34.8mm。以左心耳开口最大直径＋8％到20％尺寸选择封堵器大小。

　　沿WATCHMAN?导引系统送入5Fr猪尾导管，调整导管头端位置使其位于左心耳内理想深度。

术后随访 　　

　　术后1个月行经胸超声和食管超声检查，显示封堵器未见明显异常、左心耳-左心房隔离完全、无交通血流。 　　

　　医嘱患者停用华法林；同时持续6个月拜阿司匹灵mg＋波立维75mgqdpo抗栓治疗。

术者感受 　　两例手术的操作过程及技术要求基本相同，但并不乏个体化特点。通过临床实战对于左心耳封堵术的要点、难点，以及WATCHMAN?左心耳封堵器的技术优势颇具体会，简要归纳为三点： 　　

　　◆左心耳封堵术的麻醉要求 　　

　　病例二中的患者在第一次放置封堵器时出现躁动，致使器械移位。考虑患者对于麻醉药物的耐受性偏低，即刻加深麻醉后，患者安静。第二次重新置入封堵器成功。 　　

　　目前左心耳封堵术我院根据经验通常采用芬太尼（止痛）＋力月西（催眠）静脉泵注。这种镇静方法是心内科医生独立完成的，由于无麻醉科室在场辅助，且不予以气管插管，因此麻醉程度不宜过深，以避免呼吸抑制。因此临床医师必须重视术前对患者的麻醉药物耐药进行个体化评估。 　　

　　◆左心耳封堵术适应证人群探讨 　　

　　目前全球纳入左心耳封堵术适应证患者的筛查标准一致参照：（1）非瓣膜性房颤；（2）CHADS2评分≥2；（3）具有华法林禁忌证or不能监测INR。 　　

　　两例患者拟行左心耳封堵术治疗的原因其一为华法林禁忌；而其二则由于客观的医疗条件受限，无法有效监测INR。 　　

　　根据我国的实际情况，华法林的应用率远远低于欧美国家，而且已被证实华法林并非优效的抗凝策略。尤其在“大体患者缺乏依从性，并大量患者客观条件受限”的中国实际情况，获得有效的华法林抗凝疗效十分困难。因此临床医师应该思考左心耳封堵术对于中国房颤脑卒中高危人群的实用意义。 　　

　　◆正确选择左心耳封堵器的重要性 　　

　　随着临床实践经验的积累，WATCHMAN?左心耳封堵器的优势已经获得普遍认可。WATCHMAN?是目前全球范围唯一一个经过大规模临床试验，获得大量循证依据的封堵器械，其循证优势远胜目前所有的同类产品。

　　就操纵技能而言，中国临床医师对WATCHMAN?左心耳封堵器的植入过程及术中并发症处理都相对更为熟悉。 　　

　　因此，使用WATCHMAN?左心耳封堵器行左心耳封堵术的成功率和安全性均非常的高，可让高危的房颤患者显著获益。

宋治远：房颤合并房间隔缺损左心耳封堵1例

病史资料

　　患者，男性，81岁。主诉超声发现心脏异常3年，反复心悸、双下肢水肿半年。40多岁时即诊断为“甲状腺功能亢进症”，长期予以口服药物治疗，年左右复查甲功提示已正常，遂停止服药治疗。有8年“帕金森”病史，医院随访，现服用“多巴丝肼片（美多巴）mg3/日”，双手仍有静止性震颤存在。 　　

　　年6月1日患者因“帕金森病”医院，查头颈部CTA示：双侧额顶部皮层下腔隙性脑梗塞，脑萎缩。头颅MR示大脑镰结节状影，考虑脑膜瘤可能。冠状动脉CTA示：1.冠状动脉左前降支近段少许斑块，血管腔轻微狭窄；2.心脏增大。胸片示：主动脉硬化，心影增大。心脏超声（图1）示：先天性心脏病，房间隔缺损，左房、左室增大，二、三尖瓣重度返流，轻度肺动脉高压，主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能降低。给予治疗后好转出院，但患者平卧休息时仍感心悸，且双下肢仍稍有水肿，为进一步诊治入院。

　　体格检查：体温36℃，脉搏72次／分，呼吸20次／分，血压/68mmHg。颈静脉有充盈，无怒张，肝颈征（－）；双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，心脏相对浊音界向左扩大，心率86次／分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及2～3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，无额外心音及心包摩擦音。脉搏短绌，双下肢轻度水肿。

　　实验室检查：WBC4.70Gpt/L，NEUT2.79Gpt/L，INR1.45。缺血及出血危险因素评估：CHA2DS2-VAScScore为6分，HASBLEDScore为3分。初步诊断：1.先天性心脏病，房间隔缺损，继发性轻度肺动脉高压；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房颤动，心功能Ⅲ级；3.颈动脉粥样硬化；4.脑梗塞；5.大脑镰脑膜瘤；6.帕金森病。

诊疗过程

　　经食道超声心动图（TEE）0°、45°、90°及°测得左心耳最大开口内径23mm，深度28mm，考虑选用27mm的WATCHMAN?左心耳封堵器。 　　

　　股静脉穿刺成功后给予普通肝素U。再经静脉经股静脉鞘管送入6F右心导管，再经房间隔缺损送至左上肺静脉，并在肺静脉内完成导管交换。在TEE指引下，将内置猪尾造影导管的输送鞘管送至左心耳。行左心耳造影后重复测量左心耳开口直径及深度，确定选择27mm的WATCHMAN?左心耳封堵器。通过猪尾巴导管调整导引鞘管的27mm标记环对应左心耳开口。封堵器通过退鞘的方法，缓慢自膨式展开。置27mmWATCHMAN?左心耳封堵器于左心耳口部，位置佳，压缩极好，无残余分流，释放封堵器，释放后稳定。随后按常规行房间隔缺损封堵术，选用24mm房间隔缺损封堵器（上海形状记忆合金材料有限公司）封堵成功（图2）。

　　术后45天随访，经胸超声心动图示：左心耳内可见封堵器回声，封堵器位置正常，表面光整，封堵器与左心耳周边贴合紧密，CDFI2：封堵器靠下方可见细小的分流，血流束间距约2.9mm。多切面扫查，房间隔中段可见封堵器回声，封堵器位置正常，CDFI2：周边未见残余分流。

　

病例总结

　　本次术前与术中左心耳在TEE下测量均比较吻合，左心耳最大开口测量为23mm，最长深度为28mm，考虑选用27mm的WATCHMAN?左心耳封堵器，成功展开，并且通过“PASS”原则1检验，均符合标准，予以释放。 　　

　　该患者左心耳呈菜花状，由于患者合并房间隔缺损故未行房间隔穿刺术，但因房间隔缺损较大，输送鞘管在房间隔处不易稳定，考虑选用双弯输送鞘难以进入左心耳上叶。故选用单弯输送鞘管并置入左心耳上叶，使其与左心耳长轴方向同轴，从而顺利展开封堵器。另外，术中注意每隔30分钟监测一次ACT，调整肝素剂量。

门诊采访

《门诊》：本病例患有房间隔缺损同时合并房颤，关于左心耳封堵术的适应证如何考虑？

　　宋治远教授：本例患者为高龄，CHA2DS2-VAScScore为6分，属于卒中高危患者。同时患者有房颤合并房间隔缺损，且有脑梗塞病史。其中，房间隔缺损已经影响了血流动力学，右房、右室增大；右室流出道稍增宽。因此房间隔缺损本身需要介入治疗。如果先行房间隔缺损介入治疗，今后再拟行左心耳封堵术就较为困难，患者也有此意愿，因此考虑本次同期行房间隔缺损封堵术与左心耳封堵术。 　　

　　手术过程中先行左心耳封堵术，完成后再行房间隔缺损封堵术。理论上，由于本例患者房间隔存在缺损，可以不再进行房间隔穿刺，直接通过右心房进行左心房再到左心耳。从WATCHMAN?封堵器释放的位置、稳固性和术后残余分流情况来看，达到了封堵伞释放的标准。

《门诊》：WATCHMAN?封堵器的操纵性如何？

　　宋治远教授：我中心目前开展了十余例左心耳封堵手术，总体而言WATCHMAN?封堵器操作方便、封堵伞设计合理。从输送鞘管的到位情况分析，WATCHMAN?左心耳封堵器能够适合不同形态的左心耳，均能到达理想的位置，这点对于成功定位及释放非常关键，当然对于介入医师的操作要求亦比较高，因此术前培训非常重要。

Footnotes:

　　1.PASS原则：P—Position／位置恰当，封堵器最大直径平面对齐或稍远于左心耳开口；A—Anchor／锚定牢靠，轻轻牵拉与回放WATCHMAN?输送系统的把手，观察WATCHMAN?左心耳封堵器与左心耳是否同步运动，以验证封堵器在左心耳内的稳定性；S—Size／尺寸适宜，器械最大直径平面应至少为原始直径的80％-92％；S—Seal／完全封堵，反复造影显像示左心耳无明显泄漏后，行食管多普勒超声检查以最终确认左心耳完全封堵。 　　

　　2.CDFI：彩色多普勒超声 　　

Postscript:WATCHMAN?左心耳封堵系统由左心耳封堵器（商品名：Watchman）组成。

北京哪家医院白癜风做的好
2017治疗白癜风最好的药