细读教材室间隔缺损的大小

作者：杨明烽

来源：医学界心血管频道

　　细读教材，有时候会读出不少困惑。我最近又细读了人卫第八版的内外科教材，一些心得，请各位微友指点。

　　《内科学》页和《外科学》页上都论述了室间隔缺损的大小的分型。《内科学》上以血流动力学为着眼点根据肺循环血量和体循环血量的比值作为分度，Qp/Qs小于1.5者为小型室间隔缺损，1.5~2.0者为中型，大于2.0者为大型。《外科学》则以室间隔缺损的直径与主动脉瓣环的直径比值为判断依据，大于2/3为大型，1/3~2/3之间为中型，小于1/3为小型。

　　为什么会有两种分法？对于同一病人两种分法会得出相同的大型、中型、小型的判断吗？这两种分法的可操作性如何？

　　其实《内科学》论述的病人对象一般是成人，理论上室间隔缺损最重要的病理生理意义是心室水平的分流情况，故对于成人，是可以通过心导管检查来评估肺循环血量和体循环血量的比值的。当然，心导管检查毕竟是有创的，实际上只对两类病人会使用，一是心超提示严重肺动脉高压，心导管检查以明确血流动力学情况并评估可否闭合缺损，二是拟行室间隔缺损封堵术。

　　《外科学》更重要的着眼点是未成年人，这也是目前外科临床上闭合室间隔缺损最常见的病人群体，以室间隔缺损的直径与主动脉瓣环的直径比值区分，可修正发育的差异，在未出现严重肺动脉高压时，也能大致反应分流的严重程度，儿童做心导管检查的可操作性更差，且新生儿还有个生理性肺动脉高压期。至于可操作性，实际上，室间隔缺损可基本不是正圆的，对于较小的缺损，超声只会报分流束宽度多少，较大缺损，超声可能会报最宽径和最窄径，所以合理的理解可能是，缺损的面积，若有多个缺损则相加，对应的圆形的直径与主动脉瓣环直径的比值。

　　两种分法是否会对同一病人作出相同的判断？我想，一般不需要纠结这个问题，分类是为了更好的治疗。Qp/Qs超过1.5或者解剖上是大中型缺损，如果无医学禁忌，比如艾森曼格综合征，应该建议手术。

　　当然超声并不会报室间隔缺损的直径与主动脉瓣环的直径比值，实际也较难计算，但仍可以通过一些易于观察的间接征象来判断缺损的血流动力学影响，比如根据三尖瓣返流速度估测的肺动脉压力、左心室是否扩大等等。

　　查体听诊也非常重要，当然要注意，杂音的响度跟缺损的大小可不是正相关，要结合患者年龄、超声报告来判断。不管是超声测量还是基本上临床不会为诊断较小室间隔缺损而进行的心导管检查，若判断缺损较小，都可以观察。唯一纠结的是小室间隔缺损到底该不该闭合，什么时候闭合或采取什么手段去闭合。

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