急性肺动脉栓塞多层螺旋CT右心功能评价临

作者：郭志军刘海涛何敬堂张景王兴宏迟红卫

来源：中华全科医师杂志年8月第10卷第8期-页

回顾性分析42例临床确诊急性肺动脉栓塞(APE)患者的CT肺血管成像(CTPA)图像和多层螺旋CT(multi-slicespiralCT，MSCT)右心功能参数，探讨MSCT对急性肺动脉栓塞右心功能的临床评价价值。

一、对象与方法

年6月至年6月经临床确诊人院的42例APE患者，年龄44-79岁，男23例，女19例。利用Qanadli评分法分为两组，18例CT阻塞指数小于50qo，年龄(64±10)岁；大于50%的24例，年龄(65±10)岁。将30例疑诊肺动脉栓塞，后经CTPA检查除外肺动脉栓塞和可能导致心肺循环改变疾病者作为对照组（检查前由本人或家属签署知情同意书），年龄(61±8)岁，男15例，女15例。

采用GElightspeedPlus4:0.8S/度，kV，MA，螺距1.5，标准模式，扫描层厚mm，以1.25mm层厚、1.00mm间隔重组图像。

检查前准备：①检查前15min做过敏试验；②检查前呼吸屏气训练20~30s；③置留上肢静脉穿刺静脉针；④患者家属和主管医生共同签署CTPA检查知情同意书。扫描体位为仰卧，自足侧向头侧扫描，扫描范围自肺底至肺顶部一次性屏气扫描。经前臂静脉用高压注射器注入90ml非离子型造影剂(碘海醇或碘佛醇，碘含量g/L)，注入速度为3.5ml/s，延迟18s。检查后将图像数据重组后传输至工作站。

采用AW工作站将所获得重组图像进行肺动脉的曲面重建和多平面重建，从而获得CTPA图像，结合二维重建图像进行观察。此过程采用双盲法，分别由两位经验丰富的专业高年资医生担任。进行以下参数测量：肺动脉干直径，右左室短轴径，左、右室最大截面积，计算右左室短轴径(RV/LV)比值和最大截面积比值。

利用Qanadli等设计的评分方法计算CT阻塞指数，根据动脉内有无栓子、栓子位置(n)和肺动脉阻塞程度(d)对肺动脉栓子评分。一支肺段动脉或肺亚段动脉出现栓子记为1分。肺段动脉以上动脉内栓子归于其所属肺段动脉数，单一栓子延伸到多个动脉内，则把每个动脉的积分相加，总分不能超过所属区域的最大值（20分）。血管腔部分阻塞时为1分，完全阻塞时为2分。每个患者双肺全部血管阻塞百分比等于全部检子所在血管位置的评分乘以动脉阻塞程度评分除以40，再乘以q。

利用SPSS11.5软件包进行数据处理，所有数据以x±s表示，各组间进行ANOVA分析，用LSD-t检验进行两两比较，组间方差不齐采用校正Tamhane法。

二、结果

三组间年龄差异无统计学意义(P=0.)，MSCT各右心功能参数差异有统计学意义(P0.05)。组间两两比较，CT阻塞指数大于50%组与另两组之间各MSCT右心功能参数组间差异均有统计学意义(P0.05)，RV/LV比值和最大截面积比值PO.Ol，而阻塞指数小于50%组与正常对照组比较差异无统计学意义(P0.05)。CT阻塞指数大于50%组，RV/LV比值1.5的有8例(33%)，右：左室最大截面积比值1.5的有7例(29%)，其他两组这组参数均无1.5者。详见表l。

三、讨论

CTPA对APE具有极高的敏感性和特异性，并且可以根据动脉内有无栓子、栓子位置和肺动脉阻塞程度进行评分，从而计算出肺CT阻塞指数。肺动脉阻塞后，由于肺动脉压和右心室后负荷的增高，部分病例可以发生右心功能不全，进而导致右心衰竭和循环衰竭，已证实右心功能不全是预测APE病死率的独立因素，早期发现非常重要，可以明显改善患者的预后。

RV/LV比值一直被认为是临床和超声心动图提示右心功能不全的非常重要指标。超声心动图虽不能排除或确诊肺动脉栓塞，但对右心功能不全非常敏感，是诊断右心功能不全实用和敏感的方法。然而，由于测量需要时间较长，不被常规用于肺栓塞患者。此外，超声心动图检查与操作者的技术经验密切相关。随着MSCT的普及和广泛使用，其空间分辨率和时间分辨率的提高，CT对心脏解剖结构的显示越来越清楚，也使得在CTPA检查的同时对右心功能不全做出评价成为可能。由于肺动脉栓塞患者呼吸和心率都较快，检查时很难提取心脏某个固定时相的四心腔图像，因此两心室间参数的比值较其绝对值更具有使用价值。

APE的病情取决于横切面上肺血管床的阻塞程度以及患者本身的心肺功能状态。本研究发现，当无肺动脉栓塞，并且心功能正常时，RV/LV比值和最大截面积比值均小于l。当CT阻塞指数小于50%时各项右心室功能指标改变并不明显，而当CT阻塞指数大于50%时，各项右心室功能指标发生了显著变化，其中RV/LV比值和最大截面积比值明湿增大(P0.01)。这是因为，当阻塞指数大于50qo时会引起右心室压力明显增高。由于右心室壁薄，泵功能差，所以对后负荷增高代偿不佳。

不同年龄右心功能参数可能不同，本研究的对象年龄均衡，从而保证了3组MSCT右心功能参数的可比性。