冠心病的科学诊断和预防

嘉宾介绍：王蒨

工作单位：首都医科医院

职务：核医学科主任医师、教授

擅长疾病：分子影像核医学(心脏、肿瘤)及核素治疗。冠心病诊断及评价。甲亢、骨转移瘤、类风湿性关节炎及骨质疏松等治疗。

访谈实录：

主持人续续：大家好，欢迎收看《名医堂》，冠心病是中老年人常见的多发疾病，因为其发病及死亡率高，又被称为健康第一杀手，这些年冠心病它的发病率也是逐年升高，并且呈年轻化趋势，所以很多人出现心脏不舒服的时候就怀疑自己是不是得了冠心病，心里就会特别的恐惧，甚至为生活造成一定影响，今天我们非常荣幸医院和医学科主任医师王倩教授，来跟大家谈一谈冠心病的科学诊断和预防。王老师您好，欢迎您做客《名医堂》。王蒨：主持人好，腾讯的网友大家好。主持人续续：说到冠心病其实我觉得大家都不陌生了对这个词，但是什么是冠心病呢？这个在医学上是怎么来定义的呢？王蒨：确实如此，大家对冠心病这个名字都非常熟悉，但什么是冠心病？却很多人对它有误区，不理解。冠心病真正的定义是冠状动脉病变导致冠状动脉狭窄甚至阻塞，引起心肌血供的异常，也就是说出现了心肌缺血，甚至严重可能出现心肌梗死，这个时候心脏功能就会相应的下降，这个时候发生在心脏上的病理改变，我们叫它由冠状动脉引发的冠心病。主持人续续：一定是心脏发生了病理改变。王蒨：对，很多老百姓以为是冠状动脉里有个斑块就是冠心病，其实它还不是完全的冠心病，只有当这个斑块导致心肌缺血，那么因此说心肌缺血是冠心病一个实质。主持人续续：是这样的，冠心病刚才您说到血管，又说到心脏，那它是不是很容易被误诊呢？王蒨：冠心病它可能有一些病人是有非常典型的一个由心肌缺血引发的心绞痛的症状，但是同样也会有一些病人没有任何症状，所以在冠心病诊断中有一些病人是无痛性心肌缺血或者无痛性心肌梗死。那么只有当我们正确认识冠心病，我们去及时出现相应的症状以后找到医生作出正确诊断，我们才会避免一些风险出现。主持人续续：是不是冠心病这个早期确诊意义非常重大呢？王蒨：确实，刚才我们说了心肌缺血是冠心病一个主要病理改变，如果我们心肌在它为我们工作的时候出现心肌缺血，也就是吃不饱饭，那它的功能就下降，这样就会影响我们整个人的身体机能，甚至严重的时候可能导致心肌梗死甚至猝死。所以早期发现心肌缺血，及时给予干预治疗，对病人预防风险是非常重要的。主持人续续：说到心肌梗死、猝死这些词简直太吓人了，得了冠心病患者身体有一些什么不舒服？是不是心脏一有不舒服就可能是得了冠心病，这个概率有多少？王蒨：实际上我们通常说的心绞痛是冠心病的一个典型症状，这个心绞痛它实际是发生在胸骨下三分之一一种压榨性或者是一个憋闷的疼痛，很多老百姓会觉得我活动的时候我胸前区有针扎一样的疼，或者其他不舒服的感觉，这都不是一个典型的症状。很多冠心病的病人在他发生心肌缺血的时候并不一定出现真正的胸骨后的典型压榨痛，那么可能有一些病人医院的一些专门的仪器设备的检查才能够最后确定他的冠心病诊断。主持人续续：是不是也说有些患者他实际上得了冠心病以后身体并没有什么不舒服，没有什么异样有这样的患者存在？王蒨：会有的，因为我刚才说了，有一些心绞痛是无痛性，病人没有任何症状，实际心肌已经有缺血发生了。主持人续续：不是很吓人，我又没有症状，然后我又可能得了这么危险的疾病，那我怎么样来判断自己是不是容易发生这个病的人群呢？王蒨：实际上说确确实实我们现在看到日常生活中有一些人突发的猝死，因为心脏，这些病人在之前没有任何症状，所以他没有去找医生及时的诊断，像我们平时要注意什么呢？一个是如果我们胸前区有一些不医院及时找医生去做一些相应的诊断检查。还有如果我是冠心病的高危人群，比如说有高血压、高血脂、高血糖这都属于冠心病的高危人群，因为这三种疾病与冠心病的发生发展有密切关系。那么还有就是家族里面有这种冠心病的人，特别是有早逝，也就是说年轻的时候就因为心脏病去世的长辈，他的后代都属于冠心病的高危人群，这样的人群如果你有不舒服或者你有三高出现了以后，医院去做相应的心脏检查。主持人续续：这个得了冠心病的患者是不是一般都是老年人，是不是老了一定会得冠心病？中老年人多发的病？王蒨：这是一个很好的问题，因为现在很多老百姓以为我到老了一定要得冠心病，他会很焦虑，稍稍有一点不适症状就认为自己得了冠心病，其实并不是这样一个情况。那么冠心病的发生，现在从一些文献报道上也越来越趋向年轻化，我们看到一些三四十岁的人在一些剧烈的运动或者一些工作压力下发生了心肌梗死，实际在中老年以后各种年龄段都有可能发生，并不是所有老年人一定会发生冠心病。因此还是一个我们要做起的去做一些适当的检查，来排除自己，同时我们还要做一些很好的预防工作，尽量把自己可能得冠心病的年龄延长甚至预防不得冠心病。主持人续续：其实如果心脏真的有什么不医院做检查，医院做检查的话，我觉得关于心脏的检查好像挺多的，心电图什么动态心电图，这些检查大家不是很分的清楚每一个检查有什么样的意义。王蒨：医院里可以做心脏检查有很多，刚才主持人说的心电图，各种心电图，包括静态的和动态的，还有超声心动图，冠脉CT，冠脉造影等等，它都是可以对心脏做一些检查，但是每一个检查它有在诊断中一个重要作用。主持人续续：您跟我们分别讲一讲，普及一下这方面的知识。王蒨：比如像心动图，医院最常用的一个常规检查项目，而且它在我们临床应用已经有很多很多年的历史。主持人续续：而且我们体检每年也都会查这个心电图。王蒨：那么在得冠心病的病人如果出现心肌缺血，他会在心电图有一些特定的图形表现，比如我们常说的心电图ST段的压低或者抬高，这都可能和心肌缺血和心肌梗死有关，医院心电图是一个最简单的方法，我们做了心电图，如果出现特定的图形，我们就要警惕，如果他还有其他一些冠心病的证据，那可能提供我们一个诊断，但是心电图它虽然简单，但是它可能受影响因素非常多。因为它是探测心肌的一个电变化，但是我们知道我们心脏是在心腔内，而我们心腔外面胸壁上还有胸大肌，胸小肌，当人在紧张或者一些特殊情况下，它的肌肉也会发出一些电变化。那么这个电变化和心肌电变化掺杂在一起，我们心电图有时候就很难区分，因此心电图它不是一个特异性的检查方面，那它只做一个紧急状态下的一个筛查，比如心梗它可能有特定图形，我们可以筛查出来。医院去检查心电图，有一些异常的变化，它又不是一个特征性的变化，我们还需要再进行其他检查手段来进一步证实它。也就是说我们如果在静息状态下做一个心电图检查，它对冠心病可能提供的准备诊断的诊断率只有50%左右。主持人续续：那很低啊，只有50%才。王蒨：对，所以我们单靠心电图诊断冠心病，可能的漏诊、误诊率就比较高。主持人续续：不太靠谱。王蒨：对，所以我们如果在体检中发生心电图有异常，医院再进一步做其他相关的检查，比如说我们还有医院做得检查，超声心动图，我们知道超声心动图它可以非常清楚的看到我们心室腔内的各种结构，比如瓣膜的结构，还有心室壁的运动情况。我们知道当一个人患的冠心病，有心肌缺血，它会在缺血的区域，因为心肌血供减少了，它的功能就会下降，它的收缩功能也会随之减弱，那么可以在超声心动图上表现出来。因此当我们在超声心动图看到阶段性室壁运动异常，那就提示我们这个病人可能局部心肌血供减少，可能发生了冠心病。但是诊断冠心病的敏感性就相对的比较低，为什么？主持人续续：他是不是要观察很久才能看到？王蒨：那也就是说这个缺血范围要比较大才能表现出室壁运动异常，如果缺血范围小，缺血程度轻可能就不表现室壁运动异常，所以说超声心动图用于诊断冠心病，它的敏感性相对低。主持人续续：而且超声心动图是不是只凭医生眼睛来看这个事情而没有一个确定的数字或者一个波线的反应？王蒨：对，它实际上是对我们超声医生技术要求比较高，经验比较高，因为它是凭你经验来观测这个室壁运动情况，它虽然有一些测量指标，但是经验充分，你的测量精确度就会高，所以说我们如果在超声心动图上没有发现室壁运动异常，也不能完全排除这个病人就不是冠心病的病人。我们如果其他的临床诊断和心动图上有这些相应表现以后，我们还要再继续去做其他的进一步的检查。主持人续续：准确率更高检查是什么检查呢？王蒨：那我再说呢我们老百姓可能对冠脉CT这种检查比较熟悉，因为冠脉CT是可以直接看冠状动脉里面有没有斑块，有没有狭窄，那么我们很多老百姓以为冠状动脉上面有一个斑块我就是得了冠心病，那么刚才我说了冠心病的实质是要冠状动脉病变引起心肌缺血，为什么？冠状动脉就是一个管路，它就是给心肌供血的一个管路，而心肌是完成心脏收缩功能的一个重要一组一个组织，那么当我们心肌出现缺血的时候，心脏功能就会下降，所以说我们冠状动脉CT是提供我们冠状动脉这个管路上到底有什么问题？有没有斑块，有没有狭窄？但是他看不到心肌血供的情况，也就是说它看不到心肌，那它提供的冠心病诊断的证据我们说它是一个间接证据，那也就是说我看到冠状动脉狭窄了，可能推测它会出现心肌缺血，但是它患者是不是这个时候就一定出现心肌缺血？不一定。主持人续续：只是推测，它没准在主要的地方没有问题，它可能管道也会出现问题是这个意思吗？王蒨：对，因为我们知道我们人是有一个很好的修复功能，当你冠状动脉出现狭窄的时候，血流阻力增加，会使冠状动脉原来一些不用的微小血管打开，建立一些新的侧枝通路，来帮助心肌供血，所以我们常常在临床上也会看到一些老年人，看他的冠状动脉很多的狭窄和阻塞，但是病人表现的很好，我们即没有心肌缺血的症状，我心脏功能也很好，这个时候就可能在他的狭窄通路上有一些侧枝血管建立了，而帮助这个心肌进行供血，那他没有心肌缺血，所以这样的病人他可能这个状态也不是一个冠心病的状态。我们要真正确定这个病人的冠心病的诊断，我们就希望拿到一个心肌缺血的直接证据。主持人续续：希望看到心脏直接的情况而不是看到管道的情况？王蒨：对，为什么呢？现在我们也发现有一些中青年人发生心梗和猝死，当做病理解剖的时候，发现这个病人他的冠状动脉实际上很好，或者只有很轻微不足以，我们认为它不足以引起心肌血供异常的一些轻微的病变，为什么呢？就是说这些病人可能它的冠脉病变很轻，但是由于某种因素刺激，它发生了冠脉痉挛，导致了心肌血供大面积异常，就导致心脏功能不能为他完成工作，就发生心梗或者心脏猝死。所以说国际上最新研究表明，心肌是不是缺血和冠状动脉管腔狭窄程度是不成正相关的。主持人续续：有关系但是？王蒨：对，有关系，但不是正相关，那也就是说可能它的冠脉管腔狭窄很严重，但是病人不出现心肌缺血，心脏功能不下降，很好，那么还有一些病人可能没有明显的冠状动脉狭窄，但是可能由于冠脉痉挛，引发了大面积心肌缺血，甚至付出了生命的代价。所以说我们希望在对病人的诊断和下一步治疗之前能力真正了解他的心肌血供情况，对他的冠心病作出一个非常准确的诊断，这样可能避免病人延误了他的治疗最好时机，或者我们对他进行了一个过度的治疗。主持人续续：医院里头普遍还是用的冠脉CT确诊冠心病用的比较多，它现在确诊率能达到多少呢？王蒨：实际上医院来说，每年做冠状动脉造影的病人大概一万例，一万例里面只有50%病人在冠状动脉造影的时候发生他是严重狭窄，而给他做了冠脉支架的手术。那还有50%，说明他虽然有症状，但是他的冠脉狭窄并不严重，那及时这样我们还是希望拿到心肌缺血直接冠心病证据对病人进行进一步的治疗。这样那么我们说冠脉CT就提供不了这个直接证据，它的证据还是一个间接，医院里其实还有一种检查方法，它是可以为冠心病病人提供一个准确的直接证据，也就是有没有心肌缺血这个证据。主持人续续：现在经过这么多年医学发展，医学技术发展，终于有一个新的技术其实能直接确诊冠心病，您赶紧给我们讲讲这是一个什么样新的技术？王蒨：这个检查它的名字叫放射性核素心肌灌注显象，那么我们从字面上就可以看到，它是通过放射性核素作为检查的一个重要的一个显象记忆我们来观察心肌它的血流灌注，也就是说我们通过心肌显象可以提供它，它的冠状动脉到底给心肌灌注是不是正常？而心肌细胞是不是存活？这种方法其实它也不是一个非常新的技术了，它引进我们中国实际上是在八十年代初，医院就可以完成这个检查。它是属于核医学的一个显象方法，这个方法它其实是很简单的，只是这几年随着显象设备的不断提高，它的图象治疗更好，那么我们得出证据就更加准确。它的原理是我们通过静脉给病人注射很微量一个放射性核素，这些放射性核素就可以通过冠状动脉一直灌注到心肌细胞的局部。只要有活着的心肌细胞，就可以把放射性核素设计到心肌细胞内，那么如果这个局部冠状动脉狭窄程度重的话，血流又没有很好的侧枝血管供血，那么我们到达这个局部的放射性核素它的量就会减低，那么局部分布就会减少。那还有如果这个局部的心肌坏死了，他得过心肌梗死，没有存活心肌，他也设计不了这个放射性核素，局部也没有放射性分布，那我们注射后通过我们显象设备，把心肌内的放射性分布它到底在哪个局部量的多少我们给他探测出来最后成像。那我们根据放射性分布的多少来判断这个局部心肌到底有没有缺血？心肌细胞有没有坏死？所以它可以提供心肌缺血和心肌梗死这样一些诊断冠心病的直接证据，它目前在国际上非常流行的一个显象技术。那么像美国它每年大约有一千万人接受这种检查来为他的冠心病诊断提供证据。主持人续续：我听您介绍了一下我大概也明白了，但是我觉得我对这个新技术有很多疑问，首先您说到放射性核素，对这个核，一提到核大家跟我一样好像很恐惧，这个核觉得有各种各样辐射的危害，做这项检查的话对身体到底有多大的影响呢？王蒨：这也是我们现在老百姓非常关心的一个问题，因为我们看到每天我们临床医生给很多病人开了这个检查，我们从计算机网上够可以看到，但是有一半的病人没有来到我们科做这个检查，我平时在做科普训练的时候也问到病人，病人会说我听到核会恐惧，我会想到原子弹，我会想到核武器，甚至我会想到日本福岛核电站事故。那么实际上确确实实放射性核素它和制造原子弹放射性核素它是一个名字，都叫放射性核素，但是它并不是一类的放射性核素，我们说我们在自然界和人工可以制造的放射性核素有上千种，但不是所有放射性核素都可以拿来去做原子弹，都可以拿来去做发电，也不是所有放射性核素都可以用于医学的诊断，也就是说我们不是所有的放射性核素都可以来做心肌显象。我们可以用医疗诊断的放射性核素它是一类放射剂量很低，而半衰期很短，这个能量也相对低的放射性核素，也就是说这些放射性核素去发电肯定不行，拿去做原子弹也没有那么大的一个杀伤力，这个放射性核素它是很微量的进入病人体内，它在很短的时间里，它的散热性就自然衰变没有了，因此做一些心肌灌注显象不会对我们病人身体产生任何影响。医院里有放射性的检查不是光放射性核素，我们做的冠脉CT，我们做的胸片，甚至胸透都是放射性核素，只是放射科这些放射性检查用的是X射线，而核医学这个放射性核素是发射出的γ射线，这两类射线它实际上这两种射线是同类射线，都是短电磁波，而这个短电磁波是很微量一个电磁波，所以我们说做一次心肌灌注显象放射性剂量是低于做一些冠脉造影和做一些冠脉CT剂量，所以我们大家不用害怕。这个剂量不会对我们产生任何影响，我们核医学有一个老的院士，他是我们中国核医学的创始人，他叫王世贞，医院一个院士，他曾经说过一句话，大江大河的水可以淹死人，但是一碗水不但淹不死人，还是我们每一个人日常生活中不可或缺的物质，如果我们没有我们人反而会死亡。而核医学这个微量放射性检查实际对我们每个可能是冠心病的患者起到了一碗水的作用，我们做了这个检查不但对你没有影响，我们还可以帮助你确诊或者排除你有冠心病，所以这是一个非常好的一个没有任何损伤的一个检查。主持人续续：是绝对安全的对我们身体也没有任何的影响，这个核素心肌灌注显象它的原理跟我们平常使的CT有什么区别？我们知道CT站在这儿照一下，您刚才说的听这个意思是不是要吃一个什么东西进去，整个是怎么样来检查一个流程可以介绍一下？王蒨：我刚才稍稍说了一点，我们CT是从机器里发射出X线，穿过我们人体，经过我们不同的脏器组织密度不一样，透过去的X射线不一样，我们在X光上成像，这实际是一个解剖形态学，我这儿有这个脏器就成像，那么脏器里面有病变也成像，但是是一个死的东西，是解剖形态学变化。而心肌灌注显象是我们通过把放射性药物通过静脉引入到人体，它通过血液循环到达冠状动脉，一直到达心肌局部，只要是活着的心肌细胞就可以摄取这个显象剂，我们通过这个我们达到了一个功能显象，也就是说只有冠状动脉通畅，血流足够，这个显象剂才能到达心肌细胞局部，只有心肌细胞是活的才可以摄取这个显象剂，来成像，所以我们可以通过这个显象看到心肌细胞的一个功能状态。主持人续续：可不可以这样理解，这个CT照出来片子不管活的还是死的有就能照出来，我们这个核素心肌灌注实际上是检测活细胞与死细胞这么一个不一样的地方。王蒨：对。主持人续续：目前这个技术在我们国家一个实际运用情况怎么样？医院在心脏这块医院，它的一个普及情况是怎么样的？以及国外一个情况对比。王蒨：实际上说回来这么好的一个技术我们也是非常遗憾，医院里面它的应用率和普及率非常低，那么我们也翻阅了一下国外一些情况，像在美国，它一个三亿多人口的国家，每年接受这个检查的病人大约有将近一千万，那么这样有这么多的人经过这个检查确诊或者排除了冠心病，那也就说明它在冠心病诊断中它的位置是非常重要的，而在我们中国我们现在十三亿多人口，我们每年接受这个检查只有十万人左右，所以我们很多病人没有享受到这么样一个科学准确的方法。因为在美国的冠心病诊疗指南中，它向冠心病的中高危人群推荐这个检查，把它作为冠心病诊断危险度分层，治疗方案的决策以及愈后评估的一个首选的无创性诊断方法。但是我们国家由于我们科普宣传不够，我们老百姓对它的认识水平不够，还有我们一些临床医生对它也不是特别了解，所以我们应用率还是比较低的。主持人续续：核素心肌灌注其实在美国的话确诊冠心病完全一个标准，你做了这个以后我再判断是不是给你做手术是这个意思吗？王蒨：对，因为美国冠心病诊疗指南中还有一条就是说把心肌







































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