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时间:2017-4-6 16:28:18 来源:肺动脉高压

张海澄:心脏康复训练前的六大心电图预警

当代心脏病学进展学习班

心脏康复训练前,一定要仔细观察体表心电图预警的蛛丝马迹,筛查出有可能在训练中发生猝死的高危患者。

临床上应动态观察心电图的序列演变,最好能与发病前的心电图进行对比,一定要结合病人的各项临床表现和其它辅助检查,如心肌酶、心脏超声检查等,方能减少漏诊和误诊。

预警1:V1导联R波增高

V1导联R波增高是最容易被忽略的,因为不是所有的患者都有症状,仅1/3的患者症状轻微或很不典型,而体表心电图会揭示可能存在后壁心梗(80%左右是LCX病变所致),或许就是V1、V2导联的R波振幅增高(反映后壁导联的Q波已经形成),或V1、V2导联的ST段略压低(反映后壁导联的ST段已经抬高)。

当然很多情况也可出现V1导联的异常,如RBBB、右心室负荷过重、肺动脉栓塞、COPD、肺心病、Brugada波、早复极、ARVD、显性预激、小儿心电图等,需要结合临床情况进行鉴别。

预警2:T波倒置

由于T波倒置在人群中很常见,尤其是中老年女性(自主神经功能障碍)、高血压患者等。应注意的是,心肌缺血/梗死、心肌病、心肌炎/心包炎、肺动脉栓塞、心脏瓣膜病、脑出血、LVH、BBB、心室起搏(双极起搏时起搏信号可以很不明显)、T波记忆、显性预激等很多情况也可出现T波倒置,各有其心电图特点。

例如Wellen’s综合征,患者心电图出现T波倒置时并不伴症状,而是之前24小时可能有胸痛或胸前不适,这种T波倒置有可能持续数天,提示前降支近段严重狭窄,训练中有可能猝死,应当特别注意鉴别。

预警3:T波增高

T波增高可见于多种情况,比如急性心肌梗死的超急性期、高钾血症、过早复极、LVH、BBB、显性预激、心肌炎等。急性心梗的超急性期改变多见于前壁导联,伴R波递增不良,T波呈非对称性、基底宽。

预警4:低电压

心电图导联的低电压也常常易被忽视。值得注意的是,急性心梗、限制型心肌病、心包积液、肥胖、甲状腺功能减退、低体温、心肌炎、肺气肿等均可表现为低电压。一些限制型心肌病如淀粉样变、结节病、血色病等也以体表心电图低电压为特征,症状可有胸闷、憋气、乏力、心悸、晕厥等,心电图还可出现V1~V3导联T波倒置,R波递增不良。

预警5:特异性改变

康复训练前看心电图还应特别注意可以发生恶性心律失常的特异性表现,比如有无T波电交替,有无Episilon波,有无QT间期延长或过短,有无多导联J波,有无碎裂QRS波等。

预警6:等位性Q波

有时候,发生急性心梗时的心电图表现也可很不典型,例如V1~V3导联出现q波,R波或Q上的小切迹,右胸导联R波增高,I、aVL、V5和V6导联的小q波消失,胸前导联递增不良/逆向递增,同一导联R波可进行性下降,或出现胚胎型(幼稚型)r波,这些称为等位性Q波。

当心肌梗死面积较小时,虽位于左心室去极化起始40ms内,但亦不能形成典型的病理性Q波,仅能形成q波。如前胸导联q波不够病理性Q波标准,但宽于和深于下一个前胸导联的q波,即qV3>qV4;qV4>qV5;qV5>qV6;或V1~V3均出现q波。QRS波群起始部的切迹、顿挫与小面积心肌梗死有关,其形成机制与q波相同。

R波振幅减低:在两个连续的前胸导联上,R波振幅相差50%,同一导联R波呈进行性振幅减低,胸前导联R波递增不良。

向定成:中国胸痛中心建设的现状及未来

当代心脏病学进展学习班

年,医院正式揭牌成立区域协同救治型胸痛中心,应该可以算作我国规范化胸痛中心的起点,经过两年半的推广应用后,在国家卫计委的支持下,中华医学会心血管病学分会于年9月正式发布了中国胸痛中心认证的组织机构及认证标准,成为引导全国胸痛中心规范化建设的指导性文件。当年11月,中国胸痛中心认证工作委员会正式开始认证工作,经过两年多的努力,我国胸痛中心建设已经完成了早期医疗模式的探索阶段进入快速发展期。

截止本届中国南方国际心血管病会议之前,我国已经完成7批胸痛中心认证工作,在线注册的胸痛中心已经到达多家,其中63家医院正式通过了胸痛中心认证。中国胸痛中心认证工作委员会也于年11月发布了中国基层胸痛中心认证标准,并即将正式开始接受基层胸痛中心的认证申请。由中华医学会心血管病学分会主任委员葛均波院士领衔的认证监督委员会已于年2月正式成立并开始工作。

尽管胸痛中心的发展形势喜人,但从全国层面而言,目前的发展仍很不平衡,主要表现为以下几个方面:一是胸痛中心的普及率仍不够高,理论上所有承担急医院均应成立胸痛中心,目前全国仅有医院成立了胸痛中心,而且其中许多胸痛中心尚未真正发挥效益;二是胸痛中心的分布很不平衡,目前在线注册的胸痛中心数量较多的省份为:广东(46家)、江苏(23家)、四川(19家)、天津(18家)、陕西(18家)等;通过认证胸痛中心最多的省份是:江苏(11家),天津(5家)、广东(5家)、广西(5家)、河南(5家)等,而全国还有7个省份(内蒙古、甘肃、宁夏、西藏、贵州、湖南和安徽)目前尚无通过认证的胸痛中心。

鉴于目前的现状,中国胸痛中心认证工作委员会的近期工作任务将是:一是继续加强胸痛中心规范化建设的普及与提高培训,既要做好认证相关的培训,也要大力推动胸痛中心普及教育,尤其是中西部地区的培训,让更多的承担了急医院尽快建立胸痛中心;二是是要加快胸痛中心认证步伐,成立三个区域认证办公室并将于4月8日正式授牌开始工作,以满足日益增长的认证需求,并按照计划于7月份开始接受基层胸痛中心的认证申请;四是将胸痛中心建设纳入中国心血管健康联盟的总体框架下运作,争取更多政府行政支持和社会资源支持;五是尽快建立针对已经通过认证的胸痛中心的质量监控体系,确保通过认证的胸痛中心能够可持续发展。

何建国:国家肺动脉高压登记注册研究最新数据显示射血分数降低心衰患者多发生肺动脉高压

肺血管疾病论坛

慢性左心衰竭是引起肺动脉高压最常见的原因之一,国外研究报道大约2/3的心衰患者可能形成肺动脉高压,合并肺动脉高压后心衰患者的短期和长期死亡风险显著增加。阐明左心衰竭所致肺动脉高压(PH-LHD)的临床特征并寻找具有预后预测价值的指标是近年来研究的热点。

国外学者Miller等首次回顾性地在例在稳定状态下行右心导管检查的射血分数降低的心衰(HFrEF)病人中,对PH-LHD患者及各亚组的临床特征、血流动力学特点及结局进行了全面的描述并提出血流动力学参数肺血管阻力(PVR)、肺动脉顺应性(PAC)可能是重要的预后预测因子。

我国对PH-LHD的研究数据有限,仅局限于横断面研究或短期随访研究,且多数以超声压力估测值作为诊断标准。可见我国PH-LHD的诊断策略尚不规范,其发病特点、危险因素及预后尚不明确。

医院肺血管病中心在“国家十·二五科技支撑计划”的支持下开展了左心衰竭所致肺动脉高压的全国多中心、前瞻性登记注册研究。通过与全国10余家研究中心的合作,入选静息状态下右心导管测量肺动脉平均压(mPAP)≥25mmHg且肺动脉楔压PCWP15mmHg,或左心导管测量的左室舒张末压15mmHg的临床诊断明确的症状性左心衰竭患者,建立了PH-LHD患者登记注册数据库和信息随访平台。本研究对阐明我国PH-LHD发生情况、临床特征、危险因素、短期和长期预后具有重要意义。

本研究目前入选患者例,平均随访(18.7±14.4)个月。其中男性占.4%,女性占25.6%,平均年龄(59.3±14.4)岁。包括心肌病患者例,冠心病患者例,高血压患者22例,54例患者为其他病因。例患者为射血分数保留的心衰(HFpEF),例患者为HFrEF,28例患者有待进一步完善数据。经右心导管确诊为PH-LHD的患者共例,例患者无PH。全部患者中,88例发生终点事件即进行心脏移植或死亡,无PH患者发生8例,PH-LHD患者发生80例。

对数据的初步分析发现,我国心衰患者中PH-LHD患者占较大比例,HFrEF患者发生PH-LHD的比例更大;出现PH的患者心功能分级更差、病情程度更为严重;冠心病与心肌病所致肺动脉高压患者的血流动力学也有明显差异。目前仍需延长随访时间、扩大样本量进一步探究我国PH-LHD患者的生存及预后状况。









































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