经导管主动脉瓣植入术如何避免并发症

近期，来自德国的M?llmann教授等在Heart杂志上发表了一篇综述，向我们详尽阐述了经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的并发症，并讨论了如何将这些并发症的风险将至最低。

经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已经发展为老年主动脉瓣狭窄、需要进行主动脉瓣置换手术患者的标准疗法。它颠覆了传统的主动脉瓣置换方式和途径，大大降低了手术创伤和风险，对高龄高危患者具有很大的优势。

它从10年前试验性的手术疗法发展成为现在主动脉瓣狭窄的常用干预手段。这得益于该手术并发症发病率的降低，也归功于人工血管瓣膜及其转运系统的改善，当然还有医护人员手术经验的积累。

尽管如此，经导管主动脉瓣植入术仍然面临着许多并发症带来的风险，严重影响治疗结果。

TAVI技术可分为经动脉逆行入路和经心尖入路。其中经动脉逆行入路开展较早，但临床应用受动脉条件限制，外周动脉纤细或动脉硬化严重，主动脉「瓷化」的患者均无法进行手术。经心尖入路的TAVI技术只需在左前胸切开3-5cm左右的小口，再经心尖处的小孔就可将人工主动脉瓣植入人体内。

与股动脉入路相比，心尖入路的TAVI技术更具有优势。它具备手术入路途径短的特点，能够减少外周血管并发症，同时不受股动脉直径的限制而可以植入更大型号的瓣膜，此外，还可以避免主动脉斑块的脱落，显著降低围术期神经系统并发症。

首先了解一下文章中介绍的两种途径：

经股动脉穿刺途径是经股动脉（transfemoral）穿刺途径把人工瓣膜输送到原来瓣膜位置后，扩张以后取代原来的瓣膜行使正常功能。大部分的TAVI是通过经股动脉路径进行的。

尽管近年来经股动脉路径进行的TAVI得到了进一步的发展。但是，经股动脉介入进行的TAVI仍有高达16%的血管并发症出现。其并发症可归结为出血并发症、主动脉夹层及动脉鞘移除后阻塞。

其中出血并发症的出现通常是由于常用的经皮血管封堵或缝合装置止血的失败，如：ProStarXL、Perclose等。因此，在对患者进行经皮血管封堵或缝合装置之前，对患者进行充分检查以及熟练掌握这些装置的使用方法至关重要。

此时，手术切除成为首选方法。主动脉夹层及动脉鞘移除后阻塞是由于血管直径大小与血管鞘大小不匹配导致的，解决该问题需要医护人员在手术进行之前，对患者的血管结果进行仔细的分析和评估，选择合适的解决该问题的方法。

经心尖部途径是经胸部切开一个小的切口，通过患者心尖（transapical）直接植入人工心脏瓣膜。经心尖途径进行的TAVI所产生的并发症较少，手术成功率较高。

然而，手术中小切口开胸导致的继发性出血可能会造成二次开胸。继发性出血可由肋间血管损伤或者骨折引起，特别是当患者进行双联抗血小板治疗时更容易出现出血。但是与经股动脉穿刺途径相比，经心尖途径出现严重血管并发症的频率更少些。

手术的实际操作过程中，组织脆弱及左心室肥大给手术带来了极大的挑战。为了减少手术创伤及相应并发症的出现，已有一些团队开始使用了非肋骨分开的方法进行手术，该方法使用软组织牵开器代替原来的金属牵开器。如下图所示：

除了上面介绍的与入路途径有关的TAVI并发症，文章还提到了下面几种可能并发症，并我们阐述了如何避免及治疗这些并发症。

TAVI手术中大约有0.2%-0.4%的人会出现心包填塞，经动脉逆行入路的TAVI手术中心包填塞出现的可能性高于经心尖入路途径。

大致有三大诱因会导致心包填塞：（1）主动脉根破裂；（2）手术过程中造成的右心室穿孔；（3）左心室穿孔。

其中右心室穿孔的原因主要是由于螺旋式电极的使用，解决方法就是换成软被动起搏电极，防止右心室穿孔。心包填塞出现时，可能首先会出现血压的下降。

一旦出现心包填塞，首先要马上确定心包填塞的原因。如果是右心室穿孔导致的心包填塞，要马上进行经皮穿刺术，在股静脉重新输血补充血液。如果是左心室导致的心包填塞，则需要手术干预，在手术干预之前，首要的就是要先通过体循环稳定血液，为手术干预赢得时间。

据最近的一项meta分析显示，主动脉根部破裂作为TAVI手术的并发症，其发生率为1.1%。球囊扩张装置产生的径向力是导致主动脉根部破裂或撕裂的原因之一，另外球囊再扩张也会导致主动脉根部破裂。

因此，手术之前对血管直径以及血管是否钙化进行检测，是避免出现主动脉根部破裂的一种手段。手术过程中如果出现主动脉根部破裂，则需要马上进行手术修复，对破裂部位进行修复，或者将破裂根部完全替换。

冠状动脉口阻塞TAVI手术中可威胁生命的并发症，其发生率为0.2%-0.4%。冠状动脉口的阻塞部分是由于左右冠状动脉支钙化所致。由于左冠状动脉干最容易出现阻塞，当出现阻塞时，血液动力学特征会迅速改变。

这种情况下，只要在几分钟内迅速进行血流重建，大部分患者出现的问题可以得到妥善的解决。

主动脉瓣返流是指位于左心室和主动脉间的主动脉瓣，在心室收缩时开放，左心室内的血流进入主动脉射向全身，在心室舒张时候关闭，阻止主动脉内的血液返流回左心室，若发生主动脉关闭不全时，在心脏舒张期主动脉瓣不能关闭严密，造成血液从主动脉逆流入左心室。

TAVI术后出现主动脉瓣返流是影响预后的重要因素。

它可以分为两种形式，一种是瓣膜口主动脉返流，一种是瓣膜旁主动脉返流，瓣膜口（中心）返流比较少见，通常是由于瓣膜功能失调导致，可能是由于植入过程中，瓣膜卷曲或者是植入后过度／不均匀扩张所致；另一个原因可能就是其轴向或横向定位的错位导致。

据统计，经管途径的TAVI手术中有62.8%会出现主动脉返流，其中中度主动脉返流占7%，重度主动脉返流占0.3%。经心尖途径中有42.6%的人会出现主动脉返流，其中3.4%是中度的，0.6%是重度的。

那么减少该并发症的方法主要有：（1）仔细对患者进行检查；（2）选择合适的介入设备尺寸；（3）充分考虑瓣膜的术后扩张程度。

TAVI手术后经常出现的一个并发症就是传导紊乱，需要安装永久性的心脏起搏器。在解剖位置上，心脏传导系统与动脉瓣位置比较接近，手术过程中一不留神就会造成传导组织的损伤。

因此，在术后24-48小时，患者需要安置暂时性的心脏起搏器。TAVI术后５天或者直至出院期间，都要严密观察患者体征。

在手术过程中，为了将该并发症风险降至最低，植入装置的位置一定要准确，避免植入面积过大、过深，负变时性药物的用量也应该减至最小或停止使用。

据VACR最近的一篇meta分析称，TAVI术后出现II/III期急性肾损伤的可能性为7.5%。肾功能衰竭是TAVI术后1年死亡的强预测因子。多种因素可造成肾功能衰竭，其中最重要的就是显影剂的使用。

因为在冠状动脉造影及CT检查过程中均会用到显影剂。此外，内部因素如，手术过程中长期低血压及血液再灌注都会造成肾脏的急性损伤。那么减少肾衰竭的办法如要是减少显影剂的使用。

脑卒中被认为是TAVI术后最严重的并发症，并且通常与较差预后有关。脑卒中会导致患者30天内全因死亡率的显著增加。

目前对于两种介入途径对于脑卒中风险的影响仍有争议。有篇meta分析认为，经心尖途径TAVI术后风险较小，但是其他大量研究认为，这两种最常用的介入途径其实对脑卒中风险的影响并无差异。

目前认为有两种方法可减少脑卒中风险：（1）减少球囊瓣膜成形术的次数；（2）使用一些脑部血管保护装置。

总的说来，TAVI产生的并发症主要有两大类：即患者相关风险和设备相关风险。

尽管仪器设备相关风险可以在今后技术的不断发展过程中得到解决，但是患者相关风险则需要医生在手术前对患者进行仔细的检查，选择最优的治疗方案和治疗途径，才能减少并发症。