磷酸二酯酶III抑制剂临床规范化应用学术

为了规范心衰治疗的临床用药，特别是磷酸二酯酶III抑制剂——米力农的使用，加强心血管临床专家间的交流，磷酸二酯酶III抑制剂临床规范化应用学术研讨会（宁波站）于11月19日下午在宁波顺利举行。会议邀请到宁医院周建庆院长担任大会主席，医院ICU主任陈炜教授做专题报告，宁波解放军医院心内科主任陈振医院心脏中心张福兴主任医师做病例分享，来自宁波及周边地区的70余位专家参加了此次会议。

陈炜教授学术报告

陈炜教授做了题为《恰当的时机，正确的选择——磷酸二酯酶同工酶III抑制剂在急性心功能不全的应用》的专题报告。陈教授结合近年来国内外急性心衰指南中对米力农临床应用的推荐和临床用药经验总结米力农适应症如下：第一、心源性休克，对于心源性休克患者，尤其外科术后，如果用了多巴酚丁胺无效，可以选择米力农替代；如果患者右室衰竭为主的心源性休克，首选米力农；第二、对于指南导向药物难以治疗或等待心脏移植的患者，连续静滴米力农可作为“桥接治疗”；第三、对于表现低血压和明显心输出量受抑制的严重收缩功能不全的患者可长期连续静脉使用正性肌力药物；第四、低血压（SBP90mmHg）和／或低灌注体征／症状的患者，可短期静滴正性肌力药物；第五、β受体阻滞剂导致的低血压与低灌注可考虑静滴米力农以逆转β受体阻滞剂的效应，二者连用可增强收缩功能、提高运动耐量，降低心肌耗氧和心率，不影响血压和心律，提高患者耐受性，有利于米力农撤药；第六、米力农是右心功能不全的首选，慢性充血性心衰合并肺动脉高压患者、肺心病心衰加重者使用米力农效果非常好；第七、脓毒症心肌抑制患者，如果给了充分的液体复苏后仍存在心功能不全，可以使用米力农联合去甲肾上腺素。

陈炜教授还介绍了米力农在心外科的循证医学证据最多，包括辅助停用体外循环、缓解搭桥术后血管痉挛、降低肺动脉高压、瓣膜病心功能辅助、防治术后低心排综合征等。近期研究发现，米力农早期快速增强肌力作用优于左西孟旦。

陈振云主任学术报告

陈振云主任分享了两例米力农治疗重度心衰的病例，第一例是慢性心衰急性发作的79岁女患者（体重70kg），因“反复心慌、气急4年，再发3小时”入院。检查发现血脑钠肽pg/ml，心脏彩超：全心增大；左心室收缩功能降低(FS12%,EF24%,LVED88,LVSD77)；二、三尖瓣大量返流；重度肺动脉高压88mmHg。诊断为缺血型心肌病，陈旧性心梗，二、三尖瓣大量返流，心功能不全，心功能Ⅳ级，心律失常，全传导系统病变。常规治疗无效，建议植入永久心脏起搏器，因经济原因，拒绝。之后加用米力农治疗，每天25mg（5支），微泵12h（维持速度0.5ug/kg/min），qd，共1周。用药两天后，气急，夜间阵发性呼吸困难明显好转。1周后胸闷气急、双下肢浮肿逐渐缓解，可平卧，夜眠安。后改用米力农15mg+NS15ml，雾化吸入（0.5mg/ml），bid，用药1周。脑钠肽下降（pg/ml)。复查心脏彩超：全心增大，二、三尖瓣大量返流好转，估测肺动脉压为52mmHg↓，左心室收缩功能明显改善(FS19%,EF37%↑,LVED65mm)，心包腔少量积液。

另一例为44岁男性（体重80kg），因“活动时气促3月，加重1月”入院。呼吸困难，发绀、心动过速。BP/80mmHg；脉搏次/分。双下肢膝关节以下明显凹陷性水肿。脑钠肽.0pg/ml，心脏彩超提示：左心室明显增大，右室稍大，左心室舒张功能Ⅳ级，左心室收缩功能明显下降（FS6%,EF13%）。诊断为扩张性心肌病、心功能Ⅳ级。常规治疗1周后患者气急未见明显好转。查体：BP/70mmHg，心率90次/分，两肺湿啰音改善不明显。继续给予利尿，改善心功能治疗，减低心脏负荷治疗，同时加用米力农。米力农先负荷量，之后维持12h静滴（5支,0.5ug/kg/min），共1周。1周后，心脏彩超示：左心室收缩功能明显好转（FS11%,EF24%），出院时复查脑钠肽7.8pg/ml。1年和2年后心脏彩超复查均显示，各房室腔大小形态正常，左心室舒张功能1级，左心室收缩功能正常（FS32%,EF60%）。

病例分享后，陈主任又分享了米力农的用药体会：

1.米力农治疗急性心力衰竭或慢性心衰急性发作安全有效。

2.急性期静脉微泵给药，1.5-2.0mg/h（体重60kg)症状，血液动力学改善后减慢给药速度，维持5-7天，未发现明显副作用。

3.米力农15mg加15ml0.9%NS，雾化吸入，bid。体会安全，方便，有效。未发现明显副作用。

4.用药期间严密观察患者血压，心率等生命体征。

5.个体化治疗非常重要。

张福兴主任学术报告

张福兴主任医师分享了1例米力农治疗慢性心功能不全急性发作的病例，男性，66岁(体重75kg),活动性胸闷、气促伴下肢浮肿7年，加重3天，彻夜不眠，端坐呼吸，咳嗽、白痰，无发热,下肢高度浮肿，尿量明星减少。检查发现NT-proBNP为pg/ml，心脏明显增大。诊断为扩张型心肌病--心功能Ⅳ级。初步治疗后，NT-proBNP没有明显下降；心脏超声显示EF19%,PAP48mmHg。之后加用米力农（4支夜间微泵12h，0.37ug/kg/min）。应用米力农一周后，NT-proBNP降为pg/ml；超声复查EF增加到30%,PAP降为41mmHg。出院前体重下降，无下肢浮肿，轻微活动无胸闷、气促，夜间平卧，无阵发夜间呼吸困难，心功能改善到III-级。

最后，与会专家与嘉宾就米力农和心衰管理中的临床用药问题进行了热烈讨论。本次会议为宁波及周边地区心脏专家搭建了很好的交流平台，加强了临床专家间的经验交流，进一步规范了米力农的临床应用。

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