学科支气管肺发育不良的肺血管发育与肺

引用本文:施丽萍,许燕萍.支气管肺发育不良的肺血管发育与肺动脉高压的诊断和治疗相关问题[J].中国小儿急救医学,,23(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12.

支气管肺发育不良(bronchopulmonarydysplasia，BPD)首次描述在年，随着产前激素、生后肺泡表面活性物质应用、呼吸机策略的改善，极低出生体重儿和超低出生体重儿的存活率逐年提高，BPD成为胎龄小于28周，体重小于g存活患儿面临的重要问题，而其病理生理和临床表现也发生巨大变化，由以往生后呼吸机相关性肺损伤和弥漫性纤维增生性肺部病变为主的经典型BPD(oldBPD)，转变为以持续肺小血管发育不良和肺泡简单化致肺泡发育停滞为主要表现的新型BPD(newBPD)。肺血管床异常发育和肺血管的重建是导致BPD患儿发生肺动脉高压(pulmonaryhypertension，PH)的病理基础。

美国超低出生体重儿BPD的发生率大于30%，每年新增BPD患儿约1万。据报道BPD相关的PH发生率为14%～38%，BPD患儿一旦并发PH，将严重影响预后，在诊断PH后患儿6个月内病死率达35%，在2～3岁仅有25%的存活者[1]。我国年调查极低出生体重儿(例)BPD的发生率为9.8%，目前为止无BPD相关PH的发生率报道。

1　BPD的肺血管发育

1.1　正常肺和肺血管发育

肺发育分为5期：胚芽期(孕4～7周)，假腺体期(孕7～17周)，小管期(孕17～25周)，囊泡期(孕26～36周)和肺泡期(孕36周)。人类肺起源于胚胎第4周初级前肠形成的内胚层腹侧凹陷。内胚层芽体变长，向尾侧生长，分成左右原发性肺芽，两肺芽向后腹侧生长进入内脏基质中再分支，左侧支气管形成两支次级支气管，右侧支气管形成三支次级支气管，这些次级支气管的每一支都代表将来成熟肺的一叶[2]。胚胎第17周，胎肺进入小管期，主要特征是呼吸上皮的生长和呼吸性细支气管以及预期的肺腺泡的形成，以及远端肺毛细血管床的大量增加。后期的肺发育包括肺泡化和微血管成熟，终末囊泡的继发性嵴的形成主要将终末空间分成更小的单位，是成熟肺泡正常形成的首要条件。继发性嵴包含双层毛细血管，还需要经历进一步的修饰以获得气体和血液之间有效的弥散距离[3]。成熟的肺大约有5亿个肺泡，每个肺泡外面围绕肺毛细血管，这种结构在于进行有效的气体交换[4]。

肺弓状动脉起源于连接背主动脉腹侧壁和肺主动脉干的内皮前体组织，这些内皮组织演变成原始内腔连接肺动脉主干和背主动脉。肺内动脉起源有多种说法，如内皮细胞从背主动脉或动脉囊中萌芽，或起源于前肠的毛细血管网。有研究发现，肺动脉和静脉是从围绕前肠的内脏中胚层原位发育起来，至少可能并存两个步骤，血管发生和血管新生[5]。

1.2　BPD异常的肺血管发育和重建

发育不良的肺微血管：BPD病理结构除了肺泡简单化(如减少远端肺分隔的复杂性)，还包括肺微血管的密度下降、肺毛细血管异常扩张和肺毛细血管网络简单化。尸体解剖发现死于BPD的婴儿与相似年龄其他死因的患儿肺组织相比，BPD患儿肺组织免疫组织化学CD31标志明显减少，意味着肺微血管的密度降低。此外，肺毛细血管异常扩张位于增厚的肺泡隔周边，而不是与肺泡上皮紧密连接[5]。上机时间长的患儿，肺毛细血管网络简单化，分支减少，维持囊状肺泡时期的双层毛细血管状态，减少有效气体交换[6]。

肺血管的异常肌化，肺血管张力的提高导致PH。Northway等[7]指出一些患者肺动脉中层肥大的证据，提示发展成PH。这些组织学发现被后来的临床研究所证实，幸存的BPD患者，心导管和心脏超声显示存在PH和异常增高的肺血管阻力。研究发现，严重BPD的早产儿远端肺动脉厚度百分比增加以及动脉平滑肌扩展至周边动脉，多数的肺泡壁动脉完全肌化[8]。除了肺动脉的重建和异常肌化，肺血管张力的改变也是发展成PH的另一重要因素，心导管检查显示大部分BPD合并PH的患儿，肺血管应激性较高，低氧能提高肺血管平均动脉压，%氧或者iNO能降低肺血管压力和肺静脉阻力[9]。对这些BPD合并PH的患儿进行长期随访，发现PH可持续至儿童早期，PH成为BPD死亡的独立危险因素[10,11]。

2　BPD相关PH的诊断

早产儿BPD相关PH临床症状隐匿，与肺部疾病难以鉴别。Khemani等[9]报道42例BPD合并PH者，平均发生时间生后4.8个月，其中严重PH18例(43%)，16例(38%)死亡，心导管检查行血管反应性试验(吸入%氧，或80×10－6的iNO)发现肺血管的阻力指数下降，氧合改善。delCerro等[12]报道36例BPD合并PH，平均发生年龄4.5个月(2.4～7.8个月)，29例常规心脏超声检查排除先天性心脏病后行CT检查，14例行心导管检查，发现心血管异常的发生率65.5%，表现为体肺循环侧支血管形成、肺静脉狭窄等。BPD相关PH常发生在出生2个月后甚至已出院转为家庭治疗的患儿，因此监测和筛查极为重要，动态超声心动图作为主要筛查工具用于诊断PH。医院建议具有下列高危因素的中、重度BPD每月进行心脏超声检查评估肺动脉压力：(1)胎龄≤25周或出生体重≤g；(2)小于胎龄儿(SGA)；(3)需长期呼吸机支持；(4)氧依赖与肺部疾病的严重程度不成比例；(5)能量提供合适情况下持续生长落后[9]。西班牙学者建议中、重度BPD的患儿在出生后2个月开始通过床旁超声心动图监测肺动脉压力，至少监测3次以上[12]。

BPD相关PH诊断采用绝对肺动脉压力或相对肺动脉压力(肺动脉收缩压/体循环收缩压之比)尚缺乏统一标准，取决于检测的手段，心导管检查以绝对肺动脉压力(平均压)大于25mmHg(1mmHg＝0.kPa)[13]，超声心动图检查以肺动脉收缩压大于体循环收缩压的50%为诊断标准[14]。

心导管检查是诊断PH的金标准，直接测定肺动脉压力；评估右心和左心功能(测定左房和肺毛细血管压力)；评估心脏和血管是否有结构异常，尤其是否存在肺静脉狭窄；评估肺血管对高氧或肺血管扩张剂如NO吸入的反应性(急性血管反应性试验)；缺点是有创操作，需在麻醉下进行，检查时有心脏骤停需心肺复苏的风险，在药物治疗失败或病情恶化时有必要进行心导管检查，排除心血管异常[1]。

超声心动图检查是目前筛查和诊断PH的主要手段，它具有无创、动态监测和评价肺动脉压力的优点。通过超声多普勒三尖瓣反流速度测定或收缩期末室间隔位置(IVS)估测相对肺动脉压力(肺动脉收缩压/体循环收缩压之比)，根据Bernoulli方程：肺动脉压力＝三尖瓣反流速度2×4＋CVP计算肺动脉压力，诊断标准为肺动脉压力体循环收缩压的50%，需排除三尖瓣狭窄和其他心脏结构畸形、肺气肿及心脏位置旋转等对测定结果的影响[12]。评估IVS，右房扩大，右心室肥厚或扩张。IVS呈平直状态提示右心室压力在50%～75%体循环收缩压，为中度PH；IVS凸向左心室提示右心室压力≥75%体循环收缩压，为重度PH[15]。回顾性研究显示，与心导管检查比较，超声心动图在诊断PH中的敏感性为79%，反映PH严重程度的准确性为47%[16]。

心电图：敏感性低，通过右心肥厚间接提示PH，目前研究与心脏超声结果相关性较差。

生物化学指标：B型利钠肽(BNP)、N末端前BNP(NT-proBNP)，主要反映心脏功能状态的指标，不清楚是否能反映PH的严重程度。

3　BPD相关PH的治疗

急性阶段的综合治疗包括氧疗、呼吸机策略、液体管理、心功能支持及营养支持等，目前更多的研究重点







































白癜风中医医院
北京治疗白癜风哪家医院效果最好