新生儿持续肺动脉高压诊疗(persistentpulmonaryhypertensionofthenewborn,PPHN)小结：应强调在适当通气情况下,新生儿早期仍出现严重发绀、低氧血症、胸片病变与低氧程度不平行、并除外气胸及先天性心脏病者均应考虑PPHN的可能。可根据临床表现、体检及辅助检查和诊断试验(高氧试验、高氧高通气试验等)作出诊断。彩超以简化柏努利方程计算肺动脉压:肺动脉收缩压=4×返流血流速度2+CVP(假设CVP为5mmHg)。当肺动脉收缩压≥75%体循环收缩压时,可诊断为肺动脉高压。
定义：新生儿持续肺动脉高压是指生后肺血管阻力持续性增高,肺动脉压超过体循环动脉压,使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍,而引起的心房及(或)动脉导管水平血液的右向左分流,临床上出现严重低氧血症等症状。本病多见于足月儿或过期产儿。相关危险因素1.宫内慢性缺氧或围产期窒息。2.肺实质性疾病,如呼吸窘迫综合征(RDS)、胎粪吸入综合征等。3.肺发育不良,包括肺实质及肺血管发育不良。4.心功能不全,病因包括围产期窒息、代谢紊乱、宫内动脉导管关闭等。5.肺炎或败血症时由于细菌或病毒、内毒素等引起的心脏收缩功能抑制,肺微血管血栓,血液粘滞度增高,肺血管痉挛等。二、诊断依据在适当通气情况下,新生儿早期仍出现严重发绀、低氧血症、胸片病变与低氧程度不平行并除外气胸及紫绀型先天性心脏病(简称先心病)者均应考虑PPHN的可能。1.临床表现:多为足月儿或过期产儿,常有羊水被胎粪污染的病史。生后除短期内有呼吸困难外,常表现为正常;然后,在生后12h内可发现有发绀、气急,而常无呼吸暂停、三凹征或呻吟。2.体检及辅助检查:可在左或右下胸骨缘闻及三尖瓣返流所致的心脏收缩期杂音,但体循环血压正常。动脉血气显示严重低氧,二氧化碳分压相对正常。约半数患儿胸部X线片示心脏增大。对于单纯特发性PPHN,肺野常清晰,血管影少;其他原因所致的PPHN则表现为相应的胸部X线特征,如胎粪吸入性肺炎等。心电图检查可见右室占优势,也可出现心肌缺血表现。3.诊断试验:(1)高氧试验:头罩或面罩吸入%氧气5～10min,如缺氧无改善或测定导管后动脉氧分压50mmHg时,提示存在PPHN或紫绀型先心病所致的右向左血液分流。(2)动脉导管开口前(常取右桡动脉)及动脉导管开口后的动脉(常为左桡动脉、脐动脉或下肢动脉)血氧分差:当两者差值大于15～20mmHg或两处的经皮血氧饱和度差10%,又同时能排除先心病时,提示患儿有PPHN并存在动脉导管水平的右向左分流。(3)高氧高通气试验:对高氧试验后仍发绀者在气管插管或面罩下行气囊通气,频率为～次/min,使二氧化碳分压下降至“临界点”(30～20mmHg)。PPHN血氧分压可大于mmHg,而紫绀型先心病患儿血氧分压增加不明显。如需较高的通气压力(40cmH2O)才能使二氧化碳分压下降至临界点,则提示PPHN患儿预后不良。4.超声多普勒检查:用该方法能排除先心病的存在,并能评估肺动脉压力,建议选用。肺动脉高压的直接征象:导管水平的血流方向存在右向左分流、当肺动脉收缩压≥75%体循环收缩压时,可诊断为肺动脉高压。以彩色多普勒直接观察心房水平经卵圆孔的右向左分流,如不能显示,还可采用2～3ml生理盐水经上肢或头皮静脉(中心静脉更佳)快速推注,如同时见“雪花状”影由右房进入左房,即可证实右向左分流。三、治疗PPHN治疗目的是降低肺血管阻力、维持体循环血压、纠正右向左分流和改善氧合。人工呼吸机治疗:(1)高通气治疗：A将PaO2维持在80mmHg左右,PaCO～35mmHg。B12～48h趋于稳定后,可将氧饱和度维持在90%,为尽量减少肺气压伤,此时可允许PaCO2稍升高。(2)可试用高频呼吸机治疗。高频震荡通气治疗能使肺泡充分、均一扩张并能募集更多的扩张肺泡,使NO吸入发挥更好的作用。2.纠正酸中毒及碱化血液:可通过高通气、改善外周血液循环及使用碳酸氢钠的方法,使血pH值增高达7.40～7.55。3.维持体循环压力:(1)维持正常血压:血压降低时,可输注5%的白蛋白、血浆或全血。(2)使用正性肌力药物:可用多巴胺2～10μg/(kg·min)和(或)多巴酚丁胺2～10μg/(kg·min)。药物降低肺动脉压力:应用时应注意有降低体循环压的副作用。(1)硫酸镁:负荷量为mg/kg,20min静脉滴入;维持量为20～mg/(kg·h),持续静脉滴注,可连续应用1～3d,但需监测血钙和血压。有效血镁浓度为3.5～5.5mmol/L。前列腺素E1:常用维持量为0.01～0.4μg/(kg·min)。前列环素(prostacyclin,PGI2):开始剂量为0.02μg/(kg·min),在4～12h内逐渐增加到0.06μg/(kg·min),并维持,可用3～4d。5.保持患儿镇静:吗啡:每次0.1～0.3mg/kg或以0.1mg/(kg·h)维持;或用芬太尼3～8μg/(kg·h)维持。必要时应用肌松剂,如潘可龙(pancuronium)每次0.1mg/kg,维持量为0.04～0.1mg/kg,每1～4h1次。6.磷酸二酯酶抑制剂：西地那非口服：新生儿药物手册NEOFAX已收录该药,并详细介绍了使用方法(口服剂量为0.3～1mg/kg,q6～12h);提出该药可在对吸入NO或其他常规治疗方法无效的PPHN或PPHN不能撤离NO或无NO吸入条件时使用,也可作为目前的标准治疗后仍无效时的一种最后治疗手段。米力农：负荷量50μg/kg静脉滴注超过60min,即给予0.3～0.75μg/(kg·min)维持。7.一氧化氮吸入(inhalednitricoxide,iNO):(1)常用治疗PPHN的iNO剂量开始用20×10-6浓度,可在4h后降为(5～6)×10-6维持;一般持续24h,也可以用数天或更长时间。(2)应持续监测吸入气NO和NO2浓度,间歇测定血高铁血红蛋白的浓度(可每12h测定1次),使其水平不超过7%。(3)早产儿应用iNO后应密切观察,注意出血倾向。(4)但仍有20%～30%的患儿对NO吸入无反应,这种失败情况多见于有肺实质性疾病和肺发育不良的PPHN患儿。8.肺表面活性物质肺表面活性物质应用能使肺泡均一扩张,肺血管阻力下降而显示其疗效。此外,PPHN病人常伴有胎粪吸入性肺炎,胎粪可引起肺表面活性物质的灭活,产生继发性表面活性物质缺乏，使缺氧及肺动脉高压加重,这也是对PPHN应用表面活性物质替代的依据。四、PPHN的病情估计及疗效评价常用指标.氧合指数(oxygenationindex,OI):OI=FiO2×平均气道压(cmH2O)×/PaO2
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