房颤心衰右房血栓诊断与治疗，路在

-12-19医院房颤MDT医院心内一科医医院一名房颤患者进行了MDT会诊。

医院副院长信栓力博士，医院魏金花主任，心内一科韩丽英主任医师、孟利民、谢志江医生，心外科郭海平主任，神内二科程利萍主任，彩超室王少波主任，CT/MR室刘彭华主任，医务科牛东生医生，房颤MDT秘书焦凤辉医生参加了此次房颤MDT会诊。

首先，医院魏金花主任进行了详细的病例汇报，具体如下：

患者赵某某，女性，66岁。主因活动后胸闷、气喘1周于-12-04入住医院。

既往“冠心病”病史，平时口服“阿司匹林75mg1/日，美托洛尔12.5mg2/日、辛伐他汀10mg1/日，硝酸异山梨酯5mg3/日、参松养心胶囊0.83/日”。“心律失常阵发性心房颤动室上性早搏”8年，房颤发作可自行或口服胺碘酮复律。

入院查体：无明显心衰体征。

入院心电图示：心房颤动快速心室率继发性ST-T改变。

D二聚体：6.61pg/ml，BNP:.7pg/ml。

-12-15行心脏彩超：LVD:5.5cmRVD:2.4cmLAD:4.3cmRAD:4.4cmEF:46%。右房内探及大小3.3*1.7cm较强回声团，附着于房间隔右房面。超声提示：主动脉增宽右房内附壁血栓？二尖瓣、三尖瓣、主动脉关闭不全肺动脉瓣轻度返流左室收缩功能减低。

入院诊断：冠心病心律失常心房颤动心功能不全心功能III级（NYHA分级）。

入院后给予扩冠、抗凝、降低心肌耗氧量、控制心室率等治疗，给予美托洛尔25mg3/日，地高辛0.25mg、0.mg交替口服，静息心室率次/分。于-12-10加用华法林，目前1片3/4（3mg/片），复查INR：2.64。

1.患者房颤病史8年，近2年房颤加重，以阵发性为主，此次出现持续性房颤，并出现右房血栓。患者房颤由阵发性转为持续性，病理上表现应为心房纤维化程度加重。2.心脏彩超示LAD:4.3cmRAD:4.4cm双房扩大，心房由纤维化到解剖变化。3.目前治疗上给予美托洛尔25mg3/日，地高辛0.25mg、0.mg交替口服，静息心率仍为次/分，因此建议美托洛尔加量，根据情况可以用到最大耐受剂量，每日总剂量-mg，以降低交感神经张力、抑制RASS系统，从而降低心室率。4.关于血栓的来源问题，心房血栓通常以左房多见，因为左心耳结构较右心耳复杂。关于右房血栓的来源，可以从以下几个方面考虑：(1)卵圆孔未闭（PFO），左房微血栓通过PFO进入右房，然后滚雪球效应，形成大血栓。(2)血栓由腔静脉到达右房(3)右房原位血栓。5.治疗上，首先心电图V1心房P波向上，肺静脉系统来源大，可以在血栓化栓后2-3个月行射频消融手术。

1.如何通过超声或影像界定团块性质？

2.右心房团块是不是血栓，如果是血栓来自哪里？

3.在房颤患者中，右心房血栓比左心房血栓少见得多，右心房为什么形成血栓，此血栓是否与房颤有关，是否有易栓倾向，是否有肿瘤，因为肿瘤也容易促进血栓形成，甚至可以先于肿瘤被发现。

4.患者心脏彩超示左室增大，EF:46%，BNP:.7pg/ml，如果数据准确，是可以确定心衰诊断的，但是引起心衰的原因是什么？是缺血性心肌病引起的，还是快速房颤引起的一过性心衰？

结合患者5月份彩超未见团块，此次彩超新发现团块，有房颤病史，考虑血栓可能性大。

首先需要复查经胸心脏彩超进一步明确心房团块摆动情况、附着情况、有无卵圆孔未闭（PFO）。同时建议查下肢血管彩超和腔静脉彩超明确血栓的来源。

通过心脏超声造影可明确是肿瘤还是血栓，若超声造影剂灌注进去则考虑肿瘤，若超声造影剂灌注不进去则考虑血栓。其中，超声造影剂为微气泡，为微血管示踪剂，通过静脉注射，实时显示靶目标的微循环灌注，最后通过呼吸排出体外，无肝肾毒性。

CT/MR室刘彭华主任补充：

心房肿物的鉴别，首先明确其性质是肿瘤还是血栓。心房肿物的鉴别超声最简便，核磁共振较CT有优势。核磁可以显示肿物的信号特点、活动度、形态变化。

与5月份心脏彩超相比，左心室增大，是否需要做冠脉CT明确心室增大的原因。患者长期口服胺碘酮，胺碘酮的副作用会导致肺纤维化，患者有胸闷症状，入院时D二聚体升高，需进一步明确有无肺动脉高压，有无肺小动脉栓塞。

患者存在以下问题：

1.血栓脱落的风险大，因为心脏复律后出现短暂的心房收缩功能不全，即心房顿抑，当心房由静止再到恢复收缩时，心房栓子容易脱落，因此该患者既不能药物复律也不能电复律。

2.那么如何解决血栓问题？

1.对于血栓的治疗，有抗凝、溶栓、外科取栓。目前case-report显示，溶栓VS抗凝无明确的结论，溶栓会加重肺栓塞，抗凝治疗没有溶栓积极。该患者的血栓在心房底靠近间隔部，此处为平滑肌组织，比较光滑，此处血栓脱落几率大。内科治疗可以暂时先抗凝，抗凝效果较溶栓弱，但是溶栓血栓脱落几率大。其中，抗凝可选择华法林或者新型口服抗凝药达比加群mg2/日口服。

评分系统应用也要选择准确，该患者需要进行CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险，同时进行HAS-BLED评分评估抗凝出血风险，从而指导用药。

郭海平主任补充：患者有房颤史，超声显示团块组织相对疏松，密度不高，倾向于血栓。外科取栓手术相对简单，对于该患者，可行取栓术联合迷宫手术。之前的切割迷宫手术创伤大，目前改良切割迷宫手术是在切割的基础上，联合肺静脉隔离，从而达到切割迷宫手术的效果。

信院长提出：此患者抗凝的同时是否需要抗血小板？

通过询问病史，患者没有心绞痛病史，因此目前没有应用抗血小板的指征。该患者心房已经形成血栓，鉴于瓣膜性房颤时预防血栓推荐的是华法林，因此我个人推荐该患者使用华法林抗凝。

谢志江医生补充：新型口服抗凝药（NOACs）不是不能应用于瓣膜性房颤，而是初期大型临床随机对照试验没有纳入瓣膜性房颤病人，因此NOACs在瓣膜性房颤抗凝方面证据不充分，但是目前有小样本试验证实，在瓣膜性房颤患者抗凝方面，NOACs不劣于华法林。针对该患者可以继续使用华法林抗凝。

针对该患者是否抗血小板问题，目前一项纳入6万多样本的试验证实，华法林联合阿司匹林与单一华法林相比，并未减少栓塞事件，反而增加了出血风险。因此，不推荐房颤患者应用华法林联合抗血小板治疗预防卒中。

1.该患者冠心病诊断是否成立？2.房颤的病因是什么？3.患者目前右心房血栓形成，若存在PFO会发生反常栓塞，同时右房有血栓时往往左房也会有血栓，因此该患者将来会面临脑卒中问题。

针对该患者推荐应用抗凝药来预防卒中。但是需要注意的是：心源性栓塞和本身脑血管问题导致的卒中治疗方案不同，因此推荐对患者进行脑血管及颈部血管评估，以指导将来发生脑卒中后治疗。同时，推荐应用核磁评估脑微出血，若微出血灶超过5个，或微出血灶集中，在血压骤升等诱因下容易出现脑出血。

头颅核磁GRE-T2*和SWI两个序列评估脑微出血，从而提供颅内出血风险预测。

最后，信院长对此次房颤MDT讨论进行了总结，针对该患者：1.患者5月份心室无增大，12月份左心室增大，查明患者心衰的原因至关重要，是缺血性心肌病引起心衰还是快速房颤引起的心衰，需要进一步行冠脉相关检查。2.针对右心房团块问题，需要进一步明确其是否为血栓及其来源，建议先复查心脏彩超以明确心房团块的性质，明确有无PFO，最好行经食道心脏彩超或者超声造影检查。同时，建议行腔静脉彩超及下肢静脉彩超明确有无血栓。因为右房血栓并不多见，血栓有时先于肿瘤出现，因此建议该患者进行肿瘤方面的筛查。3.通过讨论考虑心房团块性质为血栓的可能性大。治疗上，建议抗凝治疗，可以继续应用华法林，同时INR要达标，同时监测出血风险。4.建议进行脑血管评估以指导后期发生脑卒中的治疗。其中，脑血管的评估包括临床评估（TIA表现、颈部血杂音等）和检查评估（MRI+MRA）。5.如果血栓脱落，就会引起肺栓塞，因此要有肺栓塞抢救预案。6.血栓消失后的房颤治疗问题，对于心衰合并房颤的患者，首先推荐行射频消融术，左心耳封堵仅适用于不能耐受抗凝治疗的部分患者。7.血栓消失后可以进一步行心肺评估，进一步确定心衰的诊断，同时可以评估心衰程度以及心衰限制有氧运动能力。

房颤MDT讨论结束后，在医院彩超室为患者进行了彩超检查。心脏彩超：LVD:5.4cmRVD:2.1cmLAD:4.1cmRAD:3.7cmEF:50%，估测肺动脉收缩压约为47mmHg，二尖瓣中量反流，右房团块附着于右房顶处，大小3.1*1.4cm较前无明显变化，团块较前疏松，密度较前有所降低，功率管血栓的可能性大。腔静脉颈部血管彩超未见异常。

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年12月30日对患者进行电话随访，患者右房血栓已明显减小，目前没有心衰症状。

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长按







































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