张尉华门脉高压性肺动脉高压病因分析和临

近日，在由国家心血管病中心主办，中国医学科医院、保定市长征心肺血管病研究所承办的第八届“长征之路”全国血管医学大会上，来医院的张尉华教授做了题为“门脉高压性肺动脉高压的病因分析和临床管理”的精彩报告，内容如下。

首先，张尉华教授分享了一例典型病例，病例一般情况如下：

患者女，47岁，活动后呼吸困难1个月；

既往：乙肝后肝硬化病史4年。

体格检查：BP/70mmHg，P90次/分，R20次/分；SaO%;巩膜轻度黄染，未见肝掌蜘蛛痣，双肺呼吸音清，心率98bpm，律齐，P2亢进；腹平软，肝肋下未及，脾肋下3cm，质中；双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：超声心动图，右房（40×60mm），右室（28mm）增大，肺动脉扩张（主肺动脉内径33mm，右肺动脉内径22mm，左肺动脉内径19mm），肺动脉高压（估测肺动脉收缩压62mmHg）；LV45mm;LVEF58%.。腹部CT：门脉高压，肝硬化。

临床诊断分析：1、肺动脉高压；2、肝硬化、门脉高压。结合患者劳力性呼吸困难及P2亢进等症状体征，以及右心增大，肺动脉增宽的影像学表现和估测肺动脉收缩压62mmHg的超声心动图表现，即可明确肺动脉高压的诊断；同时该患者既往有乙肝肝硬化病史，腹部CT显示：肝硬化，门脉高压，由此患者同时存在肝硬化及门脉高压。

总之，这例临床病例的特点在于同时存在肺动脉高压及门脉高压。根据年NICE会议分类，将肺高血压临床分类分为肺动脉高血压，左心疾病相关肺高血压，慢性肺病相关肺高血压，慢性血栓栓塞性肺动脉高压及有多种未知因素导致的肺高血压。而门脉高压是肺动脉高压的一个重要相关因素。

门脉高压性肺动脉高压（portopulmonaryhypertension，PoPH）是在门静脉高压基础上发生的，以肺动脉压（PAP）升高，肺血管阻力（PVR）增加而肺毛细血管楔压（PCWP）正常为特点的疾病。

PoPH流行病学

据流行性病学统计，1-5%的门脉高压患者会发展为PH，5-6%肝移植术前评估患者合并PH，PoPH的发生及严重程度与肝病的严重程度无关。

PoPH发病机制

PoPH的具体发病机制不明，可能的机制包括：肺循环血流量的增加，内皮细胞分泌的血管活性介质失衡，促凝血物质的增加和纤维蛋白溶解的减少促进了血栓形成（见图1），遗传因素、自生免疫（涉及雌激素代谢的基因多形性及其他与细胞生长、凋亡相关的信号转导通路，似乎对PoPH进展起了一定作用）。

图1

PoPH临床诊断

PoPH的临床特点同其他PAH一样，以进展性劳力性呼吸困难为主症，结合心电图、胸片、超声心动图、血气分析、肺功能等辅助检查，确诊需行右心导管检查，并行急性血管扩张试验。

目前临床诊断标准多采用欧洲呼吸协会和肝病研究协会标准：各种原因引起的门静脉高压；经右心导管测量：静息mPAP≥25mmHg，运动时PAP≥30mmHg，PVR升高，≥dynes?s?cm-5,PCWP≤15mmHg;除外其他原因所致的肺动脉高压。

PoPH的治疗

PoPH治疗主要针对门脉高压的治疗和肺动脉高压的治疗两个方面，门脉高压的治疗方面包括一般治疗，针对原发病的内科药物治疗及外科手术治疗，需要注意的是常用于降低门脉高压的β-blocker应避免用于PoPH患者，因为它可加重血流动力学紊乱、降低活动耐量。肺动脉高压的治疗主要包括一般治疗及支持治疗，靶向药物治疗及肺移植，需要注意的的是PoPH不应进行抗凝治疗。

目前肺动脉高压靶向药物治疗主要有四类药物，分别是内皮素受体拮抗剂，代表药物有波生坦、安立生坦、马西替坦等；5型磷酸二酯酶抑制剂，代表药物有西地那非、他达拉非、伐地那非等；前列环素类药物，代表药物伊洛前列素、伊前列素、曲前列素、贝前列素等；鸟甘酸环化酶激动剂，代表药物利奥西呱。

据文献研究显示，既往的RCTs都把PoPH排除在外，因此PoPH的靶向药物治疗需要循证医学证据。理论上，安立生坦和马西替坦肝损伤发生率低，应该比波生坦更适合用于PoPH，但是同样缺乏系统评估。

另外，肝移植术前，必须全面评估PH的严重程度。对于外科手术治疗方面，主要是肝-肺联合移植及肝-心-肺联合移植。

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