11个基本TEE切面应用介绍
ASA操作指南建议，实施围术期TEE的基本检查和全面检查，应考虑病人的具体情况、操作风险和其它特殊的情况，遵循“适宜性”标准。指南建议：如果拟行手术、病人已知或者怀疑的心血管系统病理生理问题可能导致严重的循环、呼吸或者中枢事件时，应该考虑实施围术期TEE基本监测。此外，如果设备允许和技术可行，在病人出现难以解释的致命性循环事件而且常规处理效果欠佳时，应该考虑实施围术期TEE基本检测。对于那些血流动力学不稳定病人实施TEE基本检查的目的包括：及时寻找低血压的原因和指导针对原因的治疗。
图1ASE/SCA推荐的围术期11个TEE基本检查切面示意图。
1左心室整体和局部功能
评估左心室收缩功能是围术期TEE基本检查主要目的之一。对于绝大多数TEE基本检查而言，左室收缩功能的目测或者定性估测可能更加实用。尽管这种方法远非精确，但是同样能够给检查者提供信息，来甄别那些需要使用血管活性药物的病人。很多文献提供证据，支持在未知左室功能或者出现严重血流动力学紊乱的病人使用TEE监测。根据ASE指南，也可以在食管中段四腔心切面、食管中段两腔心切面和食管中段长轴切面，使用17阶段运动评分法来监测并分析左室局部室壁运动情况。然而，在经胃乳头肌中部左室短轴切面，更加简洁的乳头肌6阶段运动法也能提供足够信息来评估左室收缩状况。
在血流动力学出现严重紊乱的病人，无论是对于左室局部收缩功能还是整体功能，经胃乳头肌中部左室短轴切面都可以提供重要的诊断信息。本指南编写专家委员会建议，对于那些接受过围术期TEE基本检查规范培训的操作者，在检测经胃乳头肌中部左室短轴切面时，如果能同时使用食管中段四腔心切面、食管中段两腔心切面和食管中段长轴切面来评估左室局部收缩功能或整体功能，所得信息将会更加完整和准确。
2右心室功能
对于绝大多数TEE基本检查而言，右室收缩功能的目测或者定性估测可能更加实用。在对低血压病人进行评估时，应常规对右心室功能进行检测。例如，肝移植手术，病人极容易出现因右心衰竭而导致的低血压。存在肺动脉高压的肝移植病人，手术导致的容量变化和酸碱失衡都容易进一步恶化肺动脉高压，进而导致或恶化右心衰竭。在这类病人使用TEE基本检查，可以较其它有创监测可以更加快速的评估心脏状态和干预效果。Wax等人的研究指出，即便肝移植病人存在食管疾病或者凝血问题，规范的TEE操作仍然安全有效。
本指南编写专家委员会建议，对于那些接受过围术期TEE基本检查规范培训的操作者，在病人出现顽固性低血压时，应使用TEE评估右心室功能；如果病人存在右心衰竭的高危因素，特别是病人接受的是非心胸手术、不能直视右心状态，应该考虑使用TEE基本检查。
3低血容量
在围术期，病人容量不足是血流动力学不稳定的一个常见原因。用来诊断容量不足最为常用的超声参数是在经胃乳头肌中部左室短轴切面观察到的“左室舒张末直径”和“左室舒张末面积”。在紧急情况下，可以快速置入TEE探头，对左室腔进行实时监测。急性大量失血可以导致系列异常变化，如左室舒张末面积，肺动脉楔压和左室舒张末室壁张力（即便对于已经存在左室室壁运动异常的病人也可出现）等。测量左室舒张末面积并与其基础值相比，可以用来间接估计左室前负荷，并用以监测容量治疗的效果。与创伤性更大的肺动脉漂浮导管相比较，对于左心室功能正常病人，TEE可以提供更加直观的左室前负荷信息。此外，还可以使用更加复杂的多普勒超声技术来测量左室前负荷，但是这相对耗时而且需要更多的培训，而且对于麻醉病人，这种方法的准确性也受到一定限制。因此，由TEE检测到的左室舒张末面积基础值与测定时刻实际值的变化关系，对于评估左室前负荷的急性变化非常有效。
本指南编写专家委员会建议，对于那些接受过围术期TEE基本检查规范培训的操作者，可以使用经胃乳头肌中部左室短轴切面来监测病人容量状态并指导病人容量治疗的效果。
4常见瓣膜病变
围术期TEE基本检查的操作者需要了解常见的瓣膜病变。这包括了解如何利用彩色血流多普勒来评估瓣膜（AV,MV,TV,和PV.）的返流情况。尽管对于TEE基本检查，不需要对病变进行特异的半定量评估，但是区分轻度、中度和重度返流应该能够通过目测返流束面积和缩流颈宽度来实现。在评估偏心返流的严重程度是应予以注意。返流机制可能需要向TEE高级操作者咨询。瓣膜是否存在狭窄的快速评估可以通过目测瓣叶的活动度和实施连续多普勒来实现。
多部ASE指南已经阐述了如何对瓣膜的返流和狭窄来进行全面的评估。如何评估人工瓣膜的功能属于TEE高级检查的范畴。本指南编写专家委员会建议，对于那些接受过围术期TEE基本检查规范培训的操作者，应该使用全面的TEE基本检查方法来定性评估瓣膜的返流或者狭窄。如果病人瓣膜病变严重，或者需要进行复杂全面的定量评估以决定是否需要进行外科干预，应该向TEE高级检查操作者咨询，来确诊瓣膜的病变程度和相关机制。
5肺栓塞
手术和创伤都增加了病人发生肺栓塞的风险，因此，麻醉医师应该积极参与肺栓塞的诊断与干预。尽管TEE并非诊断肺栓塞的金标准，对已急性出现的大面积肺栓塞，其TEE表现与CT相关性非常一致。此外，对于术中出现或者怀疑的肺栓塞，TEE几乎是立即可得，而且并不影响手术操作。通过二维TEE直接发现肺动脉内栓子来诊断肺栓塞的敏感性相对较低，但是对于那些已经严重影响到血流动力学稳定的大面积肺栓塞，TEE体现了良好的诊断敏感性。急性肺栓塞的TEE发现还包括：右室功能障碍（如右室扩张、右室运动减弱等）和右室游离壁非典型局部室壁运动异常。
本指南编写专家委员会认为，利用TEE发现直接证据来诊断肺栓塞通常需要TEE高级操作技能。此外，在本指南之前的TEE指南并没有将肺栓塞纳入到围术期TEE的基本检查范畴。然而，本指南编写专家委员会建议，对于那些接受过围术期TEE基本检查规范培训的操作者，至少应该能够利用食管中段四腔心切面、食管中段升主动脉短轴切面（图2）和食管中段右心室流入流出道切面，在采取针对性处理之前来寻找肺栓塞相关的TEE证据，诸如肺动脉血栓和/或右心功能障碍等。
图2ModifiedMEAscendingAorticSAX(译者添加图)
6神经外科手术：气体栓塞
静脉系统气体栓塞（Venousairembolism，VAE）对于坐位开颅手术病人较为常见，其发生率高达76%。尽管绝大多数VAE体积微小，临床并无严重影响，但是对于大范围VAE或者穿越卵圆孔的反常气体栓塞可能给病人造成灾难性后果。因此，早期发现并处理VAE显得非常必要。围术期TEE基本检查可以实现对VAE的实时监测和可视量化。相对于胸前多普勒，TEE对VAE的检测敏感性更高。事实上，正是因为TEE的高敏感性，即便对于那些对血流动力学没有多大影响的微气泡，TEE也能予以识别。对微气栓的早发现，可以及时提醒手术医生及时处理，从而避免气体栓塞扩大。围术期TEE基本检查还可以检测到右向左分流。此类分流的发现可以提醒手术医生在这类病人手术时，避免使用坐位，以避免可能出现的反常气体栓塞。
早期的TEE指南也将检测气体栓塞纳入到围术期TEE基本检查的范畴。本指南编写专家委员会建议，对于那些接受过围术期TEE基本检查规范培训的操作者，应该使用全面的TEE基本检查方法来识别可能存在右向左分流的高危病人，来及早发现心腔内出现的气体。
7心包积液和胸部外伤
对于涉及到胸腔损伤的创伤病人，心脏超声检查是综合评估的必要组成部分。快速的诊断和处理对这类病人的转归至关重要。超声及其价值已经在大量创伤有关的文献中得到论述，如今是创伤病人超声重点评估FAST方案（FocusedAssessmentWithSonographyinTrauma）的一个核心部分。与此类似，TEE作为一个可移动的诊断工具，对心包积液、胸主动脉损伤和心脏挫伤提供了快速、准确的诊断。物理创伤，如胸部钝器伤或穿透伤和有创操作时的医源性创伤，两者都可以心包积液。如果心包腔内快速大量积液，可以导致血流动力学难以维持稳定，此时的TEE不仅可以快速诊断，还可以给心包穿刺引流提供定位和指导。考虑到TEE操作本身的安全性、方便性和无可比拟的诊断价值，许多文献在这类病人支持使用TEE检查。但是操作者应该清楚TEE本身的局限性，即TEE往往难以看清升主动脉远端和主动脉弓。常规的检查和化验对于诊断心脏挫伤显得力不从心。在与经胸心脏超声，心电图连续监测和心肌酶监测联合应用时，TEE往往能够提供非常有价值的诊断信息。但是，由于这类病人可能合并潜在的食管和颈椎损伤，在置入TEE探头和操作时应加倍小心。
早期的TEE指南也将检测心包积液和大血管损伤纳入到围术期TEE基本检查的范畴。本指南编写专家委员会建议，对于那些接受过围术期TEE基本检查规范培训的操作者，应该使用全面的TEE基本检查方法来发现可能存在的心包积液、主动脉夹层和心脏挫伤。但是，一旦获得相关发现，除非紧急情况，否则应该向具有高级TEE检查技能的操作者寻求帮助，来确诊并启动针对性干预措施。
8成人常见的先天性心脏病
利用TEE对成人复杂先天性心脏病进行评估往往需要一系列的仔细检查，而这需要高级TEE理论知识和操作技能。尽管早期指南并没有把成人先心病的TEE评估纳入到TEE基本检查的范畴，但是对于一些常见简单的先心病，而且其病理生理改变可能影响到术中的管理策略（如前面讨论过的神经外科手术与气体栓塞），应该要求围术期TEE基本检查的操作者对此熟悉并予以识别。使用二维超声和彩色多普勒在食管中段双房腔静脉切面，TEE通常可以相对容易发现卵圆孔未闭和/或继发性房间隔缺损，表现为房间隔的中央缺损；而对于临床上出现的难以解释的右向左分流（低氧血症）和左向右分流病人，也应高度怀疑这类问题。然而，为了进一步排除其它复杂的房间隔缺损，如更小的继发性房缺、原发性房间隔缺损或更加复杂的冠状静脉窦型房间隔缺损，应该向具有高级TEE检查技能的操作者寻求帮助。
室间隔缺损的分类是基于其缺损所在的位置（膜间部、肌间部、流出道、流入道）或者其它病理生理改变（如心肌梗死后），通常伴随较为明显的血流动力学改变。尽管初级TEE操作者在实施围术期TEE基本检查时，在食管中段四腔心切面、食管中段两腔心切面和食管中段主动脉瓣长轴切面可以利用二维超声和彩色多普勒来评估室间隔缺损，但是本指南编写专家组成员认为，这种以诊断为目的的检查通常需要高级的TEE操作技能。
因此，本指南编写专家委员会建议，对于那些接受过围术期TEE基本检查规范培训的操作者，应该使用全面的TEE基本检查方法来发现病人可能存在的简单的先天性心脏病变，如对于那些临床上存在难以解释的低氧血症或者血流动力学不稳定病人是否存在右向左或者左向右的心房内分流。然而，对于超声诊断和那些需要直接干预的复杂先心病（如室间隔缺损和发生率低的房间隔缺损）应该向具有高级TEE检查技能的操作者寻求帮助。
编译者：医院麻醉科；欢迎转载，请标明出处！
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