梅奥诊所病例自由浮动的血栓要如何处

「自由浮动」的颈动脉血栓是指「连在动脉壁上的细长血栓」，在颈动脉管腔内自由漂浮。这是相当罕见的卒中病因之一，然而，一旦出现将使治疗陷入困境。

溶栓治疗可能加重病情，因为溶栓药物可能导致不完全的纤溶作用，使其断裂，继发大血管栓塞。这种特殊类型卒中的最优化的处理方法目前仍未知，但之前的病例提示抗凝治疗结合颈动脉可能有效。

来自美国梅奥诊所神经科的Scharf教授在最近一期的TheNeurohospitalist杂志上报道了这样一例特殊类型卒中，并针对其临床诊治的一些问题进行了深入探讨，让我们来一起学习一下吧。

58岁男性患者，既往史无特殊，开车上班途中突发左侧肢体麻木、口角下垂、视野缺损，急诊头CT未见梗塞或出血。

启动远程电视卒中会诊，发现患者存在中度卒中症状，NIHSS评分为6分。收缩压增高，超过mmHg。

在回顾了禁忌证、评估了风险与获益并使收缩压下降至mmHg以下后，在发病1小时左右，予以患者静脉注射rtPA治疗，并转送至三级医疗机构继续诊治。

需注意的是，在系统回顾时，患者诉曾有数月的、短暂的、阵发性、右侧肢体痛觉缺失及单眼黑朦。

当患者转送至梅奥诊所时，其NIHSS评分下降至1分，仅存在左侧中枢性面瘫。其CTA显示右侧颈总动脉分叉处远端的颈内动脉重度狭窄伴钙化斑块，同时伴有纵向延伸的腔内血栓，一直延伸到颞骨岩部水平（图1A-D）。在做CTA的过程中，患者站着等待时还出现了一次TIA发作，躺着行CT检查时症状完全恢复。

图1患者CTA图像。轴位像显示颈总动脉分叉远端的颈内动脉存在高度狭窄（A图蓝色箭头）；狭窄处出现腔内血栓（B图蓝色箭头）；该腔内血栓呈纵向延伸（C图蓝色箭头），最终可达颞骨岩部水平（D图蓝色箭头）

神经干预小组经讨论后认为机械取栓会增加血栓脱落的风险，并不合适。考虑到抗凝治疗是否适用，为患者急诊行了MRI及DWI成像，提示右侧大脑中动脉供血区轻度梗塞（图2A）。

因此于静脉溶栓24小时后使用抗凝治疗。患者的临床发作提示患者受脑灌注压影响大，当补充血容量及增加血流动力（使用肾上腺素将收缩压维持在～mmHg之间）时临床疗效更好。

在发病24小时后，患者开始接受静脉使用普通肝素。发病48小时复查MRI提示额外的栓塞病灶明显增多（图2B），颈内动脉血栓已溶解（图2C）。停用肾上腺素，并转为双抗治疗。

患者于发病后第8天，接受了颈动脉内膜剥脱术。术中发现在其狭窄处存在一个较大的溃疡斑块。1月后，患者已未遗留任何卒中后遗症状。

图2患者MR图像。发病数小时内的3张代表性DWI图像显示右侧大脑中动脉供血区高信号急性梗塞灶，符合栓塞表现（A图箭头）；发病48小时复查DWI图像显示在此时间间隔内新发缺血性梗塞，符合栓塞再发（B图箭头）；发病48小时完成的2DTOF序列MR图像显示颈动脉局限性狭窄（箭头），未见腔内血栓（C图）。

1.抗凝治疗是否应当用于急性卒中？

本病例再次引发了抗凝治疗是否应当用于急性卒中这一争论。急性卒中的抗凝治疗曾被广泛应用，被认为可阻止血栓进展，减少早期栓塞复发。然而，大型临床试验并未显示其可减少卒中复发，并且在不同的试验中均提示其可增加出血转化风险。因此，目前的指南不建议急性期卒中使用抗凝治疗。

然而，募集的这些卒中患者存在不同的发病机制，同时还存在一些临床医师可能认为其受益超过风险的情况（如心脏内血栓、急性延伸性动脉内血栓等）。关于「自由浮动」的颈动脉血栓导致卒中的病例报道中，即使在严重的卒中事件（如NIHSS评分14分），早期的抗凝治疗并未出现不良事件。不可否认的是发表偏移确也存在，真实的风险如何尚不明确。

2.溶栓后禁用抗栓药物的时间是否确为24小时？

国际神经疾病及卒中研究所的流程中写明，溶栓后24小时内禁用任何抗栓药物，然而，静脉溶栓后会增加出血风险的时间并不确定，可能小于传统认为的24小时，在轻型卒中可能时间更短。目前并没有rtPA在「自由浮动」的血栓所致急性卒中的病例报道，因此其导致血栓脱落的风险尚不清楚。

进一步的研究应当旨在揭示溶栓后增加出血风险的时间是否应更短，如此可使得一部分患者更早地启动抗栓治疗。

3.血管内治疗与增加血流动力在本病例中的作用如何？

在本病例中，机械取栓曾有考虑，但最后并未使用，主要是基于以下几点：

1）该血栓为延伸性，而非堵塞性；

2）患者神经功能缺损相对轻；

3）由于再发栓塞的风险很高，应当避免针对血栓的机械操作。

若患者的临床症状恶化，应当进行紧急的机械取栓治疗。

由于患者站立时症状加重（做CTA过程中），因此使用补充血容量及使用血管收缩剂增加血流动力。后续使用肝素及颈动脉内膜剥脱术后，患者的临床预后较好。

总之，本病例展示了自由浮动的颈动脉血栓所致急性卒中的管理十分复杂，临床应警惕。

编辑：李娜

参考文献

ExtensiveMobileThrombusoftheInternalCarotidDiscoveredAfterIntravenousThrombolysis，WhatDoIDoNow?TheNeurohospitalistAugust11,.Publishedonlinebeforeprint.