河北北方学院附属第二医院普佑克治疗肺栓塞

患者系63岁女性，主因“活动性胸憋、气短10余天，加重半天”入院，初步诊断为1.间质性肺炎？2.低血容量性休克？，给予多巴胺及参麦提升血压，氨茶碱口服及静点扩张气道，地塞米松抑制炎症，阿司匹林肠溶胶囊抗血小板，低分子肝素钙抗凝，复方氯化钠补液，哌拉西林他唑巴坦抗感染等治疗。主任医师查房患者诉仍觉胸憋、气短，程度较入院减轻。查体：血压/73mmHg，神志清楚，呼吸稍促，眼睑无浮肿，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗糙，闻及少量散在干鸣音，心前区无隆起，心界无扩大，心率次/分，律齐，心音略低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，Murphy征阴性，双下肢无水肿。辅助检查结果：⑴血常规示白细胞12.1×10^12/L、中性粒细胞百分比79.2%；血气分析示氧分压55mmHg、二氧化碳分压29mmHg；D二聚体ng/mL；肾功能示肌酐umol/L、尿酸.0umol/L；肝功示谷丙转氨酶U/L、谷草转氨酶U/L、谷氨酰转肽酶U/L；血糖18.85mmol/L，考虑应激性增高；糖化血红蛋白示6.5%，待病情稳定后复查血糖；肌红蛋白.8ng/mL、超敏肌钙蛋白0.ng/mL；电解质、凝血四项、C反应蛋白、血脂、同型半胱氨酸、澳抗、抗HIV抗体、未见明显异常。主任医师亲查患者后指示如下：1、目前诊断：依据老年女性，胸憋、气短10余天，加重半天，查体双肺干啰音，院外胸片提示间质性改变，入院后查D二聚体升高及氧分压降低，诊断：肺栓塞？肺感染不除外；依据近期饮食差，入院后血压测不到，甲床紫绀，休克原因待查梗阻性休克？低血容量性休克？多脏器功能障碍（肝脏、肾脏、循环）。3、本患者进一步的诊疗措施：今日查肺动脉CTA辅助诊断，给予低分子肝素钙抗凝，大量补液及还原型谷胱甘肽保护肝脏，余治疗同前，观察病情。

查肺动脉CTA示右下肺动脉栓塞。请示李文慧主任医师指示患者在溶栓窗内，给予溶栓治疗，向家属交代猝死风险及溶栓治疗必要性后患者家属同意溶栓，给予尿激酶原溶栓治疗（普佑克20mg溶入10ml生理盐水3分钟静推，30mg溶入90ml生理盐水30分钟静滴），并给予肝素钠抗凝，加用泮托拉唑抑酸预防抗凝后上消化道出血，患者溶栓结束后患者胸憋、气短明显减轻，亦无其他不适。

溶栓后第二天，患者无胸憋、气短，一般状态较好，饮食增加，睡眠良好。查体：血压/69mmHg，眼睑无浮肿，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界无扩大，心率88次/分，律齐，心音略低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，Murphy征阴性，双下肢无水肿。辅助检查结果：⑴B型钠尿肽前体pg/mL，考虑右心系统扩张导致。⑵复查心脏彩超复查心脏彩超提示心脏彩超右心扩大（右房54.3×50.7mm；右室前后经33.6mm），肺动脉增宽，主动脉瓣钙化少量返流，三尖瓣大量返流，肺动脉收缩压增高（重度、估测肺动脉压78mmHg），左室整体收缩功能正常，舒张功能减低（EF值62.2%、E/A0.54）；颈部血管彩超示未见异常。诊疗措施：暂停肝素钠抗凝，更换依诺肝素抗凝，适时增加华法令抗凝，给予疏血通活血化瘀治疗，余治疗同前，观察。