200肺癌小样本取材相关问题的中国专

肺癌是全球范围内发病率和病死率最高的恶性肿瘤。75%的肺癌患者在初诊时已是中晚期，无法进行手术根治。对晚期肺癌患者，应尽可能采用微创方法确立诊断并进行准确病理诊断、分子分型及分期，以指导下一步治疗。近80%的中晚期肺癌患者是通过小样本活检组织来确诊。目前，肺癌治疗已进入精准治疗时代，方案及药物的选择是根据其组织学亚型和分子学检测结果共同制定的。因此，获得足量、优质的样本，以进行准确的组织学和分子学诊断非常必要，这需要多学科密切协作。此外，还可对部分已确诊的肺癌患者进行再次活检或多部位活检，以明确其病情演变及分子学改变。本共识旨在提高我国肺部肿瘤诊疗医护人员对小样本取材重要性的认识，规范临床采用经支气管镜或经皮肺穿刺活检等肺部取材方式的操作流程，在显著提高取材效率与样本质量的基础上，降低各类并发症的发生，促进各项相关技术在国内的推广与普及，推进我国肺癌微创诊断及精准治疗与国际接轨，以提高肺癌早期诊断率，改善中晚期患者治疗效果与预后，造福于患者。

本共识采用问答形式，对临床实际操作中常见的关键性问题进行分类解答。

一、支气管肺泡灌洗（BAL）

1.BAL部位如何选择？

无论是弥漫性肺疾病，还是局灶性肺部病变，首先推荐根据影像学（只要是CT）表现选择BAL操作部位。一般来讲，肺泡磨玻璃阴影、多数结节或占位性病灶所在叶段，或是间质性病变，如网格状阴影等较明显区域是最为合适的部位。BAL操作前6周内的高分辨率CT影像是较为理想的参考依据。

2.BAL次数与支气管肺泡灌洗液（BALF）总量多少合适？

一般使用20ml或60ml的注射器灌注37℃左右（或室温）的0.9%无菌氯化钠溶液，推荐灌注3～5次，总量一般为～ml。

3.BALF回收率应为多少？

一般情况下，肺中叶或舌叶的BALF回收率约为灌入量的40%～70%，肺下叶或其他肺叶至少为30%以上。用于BALF细胞分类计数的回收液一般需达到10～20ml,至少5ml。

4.如何获得理想的BALF回收率？

支气管镜应嵌紧支气管开口处，以免液体外漏。每次灌注液体后，随即用注射器负压吸引回收，也可直接通过支气管镜吸引至无菌容器中。吸引可导致气道塌陷和气道黏膜的损伤，引起BALF回收量减少，出血则可改变BALF的性状，因此吸引时负压的压力不能过大、过猛。最佳吸力应由操作者在可视情况下控制，一般以25～mmHg的负压为宜。

5.获得BALF后如何转运？

尽量在1h内将BALF送检。⑴新鲜的BALF可直接用于实验室检测；⑵如果转运时间超过30min，应在4℃条件下（置于冰上）转运；⑶若转运时间超过1h，建议先将BALF进行低速离心（～g，10min），保持细胞完整性，然后将细胞沉渣重新悬浮于特定的细胞培养液中（MEM+25mmol/LHEPES或RPMI+25mmol/LHEPES)，4℃保存，24h内进行检测；⑷若无离心条件，可将MEM或RPMI加入灌洗液中，4℃保存，12h内检测。BALF不可冷冻或用干冰转运。

6.BALF检测前如何处理？

推荐BALF处理步骤：⑴先用棉纱布或尼龙网眼对BALF进行过滤，以减少支气管黏膜及上皮细胞污染；必要时可使用二硫苏糖醇化解残存的少量黏液；⑵测量BALF总体积；⑶g离心10min；⑷将离心后的BALF上清液冷冻保存以供后续分析。

7.常见BALF细胞分类计数异常如何界定？

⑴对BALF进行细胞分类技术须经细胞离心和染色（Wrighe-Giemsa或May-Grunwald-Ciemsa法）后进行，每次至少需要计数个细胞。⑵健康非吸烟成人的BALF细胞分类计数参考值：肺泡巨噬细胞85%，淋巴细胞10%～15%（CD4+/CD8+=0.9～2.5)，中性粒细胞≦3%，嗜酸性粒细胞比例超过1%，或肥大细胞比例超过0.5%，分别提示可能存在相关疾病。⑶若BALF中存在鳞状上皮细胞，提示可能被上呼吸道分泌物污染；若出现大量支气管上皮细胞，提示BALF并非来自远端气腔。

二、经支气管镜活检

1.行经支气管镜腔内活检时，组织取材量多少为宜？

我们建议，若无快速现场评估（ROSE),在病情允许的情况下，至少行3～4次活检，以保证所得肺组织样本能够进行病理及分型诊断，剩余样本可适当保存，以供额外的分子学诊断等用途。

2.对肺部周围型病灶，如何选择合适的活检工具？

对肺部周围型病灶，与活检及支气管刷相比，X线透视下经支气管针吸活检对恶性肿瘤的诊断具有更好的敏感性。另外，多种活检方法联合应用的诊断效能要优于单一的活检方法。针吸活检在恶性肿瘤中的诊断效能最高，而活检钳活检在良性病变重点诊断效能最高，两者联合应用可能是最优方案。

3.现有经气道导引定位技术在肺外周病灶取材中的价值如何？

目前，经气道诊断肺外周病灶的导引技术主要包括X线引导、虚拟导航、电磁导航、径向超声及超细支气管镜。相对于传统经支气管肺内病灶活检技术，应用导引技术可明显提高诊断的阳性率。文献报道，单一导引设备的诊断率约为70%，联合多种岛因设备的诊断率高于单一导引设备。临床应用较多的是电磁导航和虚拟导航联合径向超声到阴下跌肺部活检。由于电磁导航的引导鞘价格高昂，而较细或超细支气管镜可部分代替引导鞘定位功能，因此，也可使用较细或超细支气管镜联合径向超声引导。在普通光镜的基础上结合荧光/窄谱技术，可提高活检部位的准确性。如无先进导引设备，需仔细研读胸部CT，根据影像学图像中支气管走向及其与病灶的关系，在相应的肺段各亚支行TBLB也可提高活检成功率。

4.经支气管镜活检时，是否多种采样方法联合应用的诊断价值更高？

研究表明，一次检查中多种采样方法联合应用的诊断价值高于单一方法，但哪几种联合为好，要根据病变的位置、设备条件及操作者的技术水平决定，一般以2～3种为宜，再多既耗费时间，又增加并发症的发生风险。

5.活检钳的类型和尺寸对经支气管火箭的诊断效能有无影响？

目前尚无研究表明哪种类型活检钳在中央支气管病变活检中更具优势，甚至活检钳尺寸对气管内肿瘤活检诊断的影响也缺乏相应研究评估，因此，活检钳的选择通常取决于术者的经验和习惯。

6.支气管刷检时，对操作技术和标本的处理有无特殊要求？

目前细胞刷分为一次性使用和可反复使用，推荐使用一次性细胞刷，以避免交叉污染和感染的发生。对刷检获得的细胞学标本，也有两种处理方法，可直接涂抹到玻片上，也可将毛刷置于生理盐水中剧烈摇晃，将细胞洗脱于液体后，进行离心和收集。目前，尚无研究证实这两种方法的优劣。

7.对同一患者进行BAL、经支气管刷及活检术时，操作顺序如何？

有研究结果显示，BAL在活检/刷检前或后进行，不论对腔内可视病灶还是非可视病灶的诊断率均无明显影响；对腔内可视病灶，因BAL与刷检的诊断效能相近，选择活检联合其中一项即可；对非可视病灶，建议采取活检联合BAL取样。由于BAL对肺癌的诊断率相对较低，为降低医疗成本，也有一些学者建议，可暂将BALF保留，当其他标本的检查结果为阴性时，再送检BALF。但对肺部弥漫浸润性改变的恶性肿瘤（如弥漫型肺腺癌、肺淋巴管癌病），BAL具有较好的诊断价值。

三、经支气管针吸活检（TBNA）与支气管腔内超声引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）

1.对每个靶病灶需要进行几次针吸活检才能获得足量且满意的标本？

在无ROSE明确标本质量的情况下，对疑为肺癌的患者进行诊断与分期时，每个目标淋巴结或肺部结节病灶EBUS-TBNA至少3次，常规TBNA需进行至少3～4次，可使诊断率达到90%以上。如要获得足够样本进行分子学检测，建议每个靶病灶进行平均4次活检。7次针吸活检时达到诊断平台期，再增加针吸次数，对提高诊断率无帮助。

2.如何选择合适的穿刺或活检工具？

21G或22G穿刺针适用于获取细胞学标本，可有操作者根据穿刺活检部位及其血供情况，酌情选用。较粗的18G或19G穿刺针一般用于常规TBNA，可获得较大的核心组织样本，可提高诊断的准确率。对疑是肺癌的患者，步推荐常规使用EBUS引导下的钳夹活检；但对一些特定疾病，如淋巴瘤、肉瘤等，可采用该活检技术。

3.施行TBNA或EBUS-TBNA时是否一定需要进行负压抽吸？

目前研究数据表明，是否在EBUS-TBNA时给予负压抽吸，对诊断率、获取样本数量和质量均无明显影响，因此可由术者根据操作经验自行决定。但如在行TBNA时，抽吸出的样本呈血性，那么在同一位置的活检应不再采用负压抽吸；如超声图像提示病灶内血管显影，建议活检时不要加负压或仅使用低负压抽吸。

4.施行TBNA或EBUS-TBNA时采取何种镇静或麻醉方式？

镇静包括轻度镇静、中度镇静（即清醒镇静）、深度镇静及全身麻醉。

施行EBUS-TBNA操作时选择理想的镇静方式，有助于操作者获取离线的标本，增加患者舒适度，减少操作相关并发症发生。

建议根据患者实际情况、意愿、医院条件选择适合的方式。.

5.获取的样本是否需要特殊的处理或染色？

一般而言，细胞涂片可用于对肺癌进行病理学诊断。必要时可将用于ROSE的细胞涂片脱色后，用于进一步的细胞学评估、免疫组化染色或分子病理学检测。细胞团块和核心组织均可用于组织学检测，且对肺癌的诊断率相同，克按照本单位病理科医师的习惯选择。在情况允许时，推荐将部分活检样本保存于特定溶液（如福尔马林、生理盐水或Hank溶液）中，以备制作细胞团块，用于免疫组化和分子学检测，活得更精细的组织学和分子学亚型。

对细胞玻片的处理和染色方法的选择，建议根据本单位病理细胞学医师的习惯选择。

6.操作时是否需要加用快速现场评估（ROSE）？

由于ROSE可快速评定标本质量甚至是确定诊断，从而减少穿刺次数，缩短操作时间，我们仍高度推荐有条件的单位在对疑诊肺癌患者、纵膈和/或肺门淋巴结肿大患者、中央型肿瘤患者实施TBNA时加用ROSE；尤其对拟行分子学检测的晚期肺腺癌患者，标本中肿瘤细胞的数量和质量十分重要，推荐加用ROSE。

7.获得的标本是否可用于分子学检测？有哪些影响因素？

通过常规或EBUS引导下TBNA获得的绝大多数细胞学样本均可用于分子学检测，但依赖与样本中肿瘤细胞的绝对数（最好超过个）、肿瘤细胞所占比例、肿瘤细胞保存程度，以及所采用的分子检测方法的敏感性。

8.行EBUS支气管镜检查时，何时使用水囊？

现有研究结果表明，对气管旁区域[上气管旁右侧（2R）、上气管旁左侧（2L）、下气管旁右侧（4R）下气管旁左侧（4L)组淋巴结]及肺门[右肺门（10R）、左肺门（10L）]进行活检时，一般使用水囊；对第7组合第11组淋巴结活检时，是否使用水囊均可。

四、经皮肺穿刺活检法

1.经皮肺穿刺活检术的适应证为何？

⑴新发现或在随访中增大的孤立性结节或肿块；⑵既往无恶性疾病史的多发肺部结节，或者已知恶性疾病史，但经治疗却不消散的结节；⑶持续存在、治疗后吸收欠佳的肺部浸润性病灶；⑷胸膜及纵膈病变。

2.经皮肺穿刺活检术能活检多大结节？

考虑到小于1cm的结节，穿刺的假阴性率明显上升，此时经皮肺穿刺活检依赖于操作者的技术水平、影像科定位及病理科检测的敏感性，建议操作科室（呼吸内科或肿瘤科等）、影像科及病理科多学科联合制定。

3.哪些情况可能是经皮肺穿刺活检的禁忌证？

目前认为穿刺活检的禁忌证为：⑴出凝血功能异常者；⑵严重恶液质、心肺功能不全不能耐受本项检查者；⑶严重肺气肿、气胸、设定的穿刺针道上有肺大疱、肺囊肿等可能增加气胸风险，或患者可能无法耐受穿刺后气胸者；⑷肺心病、肺动脉高压、肺血管性病变、严重高血压未控制者，可能会增加出血风险或是病情恶化者；⑸剧烈咳嗽不能合作者；⑹急性心肌梗死6周内、慢性肝肾功能不全等不宜行肺穿刺；⑺某些药物如抗凝药物阿司匹林、氯吡格雷可能会增加出血风险，口服阿司匹林者建议在穿刺前停用1周，建议华法林停用至凝血指标正常后再行穿刺。

4.经皮肺穿刺活检有那些穿刺方法？如何选择？

目前认为经皮肺穿刺活检法有两种：经皮肺针吸活检（FNA）和组织切除活检法（CNB）。

在患者可耐受、病灶穿刺无明显风险的情况下，建议选用CNB。若病灶较小，邻近大血管、心脏等，或病灶内操作明显血管，大大增加了切割穿刺的出血风险，则考虑FNA更加安全，这是需借助ROSE判断获取标本是否足够与合适，标本如何进一步处理，甚至立即获得初步诊断。值得提出的是，当病灶直径小于1cm时，仍建议行CNB进行组织学诊断。

5.如何选择经皮肺穿刺活检的穿刺针？

采用何种穿刺针受多种因素影响，包括病灶大小、预设针道轨迹、并发症、本医疗机构病理学诊断所需的量以及操作者个人的经验等。如，因穿刺针直径越大则气胸可能性越大，因此有气胸风险的患者组织切割时推荐采用18G穿刺针，针吸活检时则考虑16G穿刺针，必要时可采用14G穿刺针。

6.如何防治经皮肺穿刺的并发症？

比较常见的并发症包括：

⑴气胸：最常见，发生率0～60%。穿刺后多为少量气胸（肺压缩小于30%），经卧床休息、吸氧等保守治疗后可自行消失。部分闭合性气胸患者可予胸腔穿刺抽气。1.6%～17%的气胸需行胸腔闭式引流术。

⑵出血：是第二常见的并发症，分肺内出血和胸腔出血，常见症状为咯血和胸痛。穿刺后的少量出血无需特殊处理，而咯血较多时需患侧卧位、吸氧、安慰患者、鼓励其咳出血液，绝对卧床，使用止血药，必要时建立人工气道。若引起大出血，且内科治疗效果欠佳时需考虑介入栓塞治疗。出现血胸后建议止血治疗联合胸腔闭式引流。若Hb下降明显，建议输血纠正贫血。

⑶胸膜反应：较常见，若出现胸膜反应，建议停止操作，予以患者吸氧并平卧休息。

⑷穿刺部位疼痛和发热：建议对症治疗，必要时复查胸部CT排除感染可能。

⑸空气栓塞：比较罕见。

⑹肿瘤的针道转移：这是人们一直争议和担忧的问题。

6.精辟肺穿刺活检应采用何种影像学引导方式？

⑴超声引导：

⑵传统CT引导：

⑶CT透视下引导：

7.经皮肺穿刺前需要哪些准备？

⑴充分告知何种穿刺的目的、意义、操作过程及可能的并发症，获得何种理解同意并签署知情同意书。

⑵常规检查：

⑶建立静脉通路，准备必要的止血药、吸氧装置和氧气等；对存在气胸风险较大者建议准备好胸腔穿刺或胸腔闭式引流所需穿刺物品、水封瓶及注射器等。

⑷咳嗽症状较明显者可考虑提前30min至1h服用强效止咳药如可待因等进行镇咳。

9.穿刺时患者体位如何选择？麻醉方式如何选择？

体位的选择主要根据病变的位置及其与周围组织之间的关系。多选用仰卧位和俯卧位。若为避免进针过深、避开血管或较厚肌肉时可考虑侧卧位，但患者配合程度会相应下降，穿刺过程中体位可能会改变，建议后背垫枕以固定体位。俯卧位时若需经过肩胛间区进行穿刺，建议双臂前伸展开肩胛骨一充分暴露肩胛间区。

通常选择局部浸润麻醉。

10.经皮肺穿刺活检的操作过程为何？

⑴确定体位及指导呼吸：

⑵体表标记和CT引导下定位：

⑶穿刺活检：

11.如何选择穿刺次数？

实际穿刺次数多根据病灶的特征、穿刺的难度、并发症的有无、标本的质量等而定。有已经在认为至少穿刺2次为佳。

FNA则根据病灶大小、病灶周围的血管等判断穿刺抽吸次数，若病灶及周围组织相对安全，穿刺不良反应少，可考虑多次抽吸活检以获取足够的标本进行诊断，若病灶较小或周围血管明显，则建议穿刺1～2次一减少不良反应的发生。

12.穿刺后如何处理？

⑴患者的处理：建议穿刺后即刻CT扫描，可观察出血量及有无气胸。建议患者操作后绝对卧床24h，根据出血量和气胸情况，予以止血药物和吸氧。根据临床症状和体征行心电监护。若患者胸闷、胸痛症状明显，需要考虑延迟性气胸的可能，建议床旁摄X线胸片，必要时行胸腔闭式引流术。常规24h可复查X线相片，若无明显并发症或气胸吸收，可让患者下床活动。

⑵标本的处理：组织标本建议行10%甲醛固定，FNA标本建议装至新柏氏液内，送检病理科进行相关检查，FNA时若进行ROSE可明显增高诊断的阳性率。若标本暂时无法送至病理科，可考虑4℃放置过夜，尽快送至病理科以防止组织细胞降解。

总之，通过安全、微创手段获取足量、优质的组织学及细胞学小样本，对肺癌进行准确的组织学分型及分子学检测，从而指导治疗，既是医学发展的趋势，也是对从事肺部肿瘤的医护人员提出的更高要求。

[本资料由朱明恕主任医师根据《肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识》（）编写]

（本共识刊登于《中华内科杂志》年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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