肺动脉高压患者的重症监护

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翻译/编辑：王玉康

摘要

目的

肺动脉高压患者需入重症监护室与死亡率增加有关。本综述将对肺动脉高压患者入住ICU的常见原因及其治疗进行概述。

最近的发现

目前缺乏有关肺动脉高压治疗的循证医学依据。肺动脉高压加重会导致右心衰竭失代偿。肺动脉高压患者入住重症监护室也可能会合并有急性呼吸衰竭、脓毒性休克和消化道出血等严重疾病。其治疗重点在于明确导致右心失代偿的病因并加以纠正。此外，还应考虑优化右心前负荷、降低右心后负荷、纠正低血压以及增加右心收缩力。

总结

肺动脉高压患者的重症监护需特别考虑气管插管、机械通气、调整容量状态以及血流动力学管理等方面。

关键词

前列腺素，肺动脉高压，右心衰竭

前言肺动脉高压可由多种疾病引起，其常见病因分为五类（见表1）。第1组肺动脉高压（PAH）的病因特殊，发病率和死亡率高，通常需肺血管扩张剂治疗。

进行肺血管扩张剂治疗或肺移植之前，特发性PAH与预后不良有关，生存期中位数仅为2.8年。近些年，随着医疗技术的进步，此类患者的生存率和生活质量已得到显著改善。然而，随着PAH的进展，慢性肺动脉高压急性加重常导致右心衰竭，右心衰竭仍然是此类患者最常见的死亡原因。此类右心衰竭患者几乎都需入住重症监护室（ICU）。同样，许多PAH患者在围手术期也需在ICU内监测治疗。本文将讨论ICU内PAH患者右心室衰竭的病理生理学、急性失代偿的诱因、监测及有效治疗等。

肺高压和右心衰竭的病理生理学

在结构和功能方面，右心室通过室间隔和心包与左心室相连，但左右心室在胚胎发育、形态学和生理学方面大有不同。右心室的解剖结构与肺循环的低阻力、高顺应性和低阻抗等特性相适应。右心室壁薄，可在短时间内进行等容性收缩或等容性舒张。右心室与左心室产生的心输出量相同，但其能量消耗仅为左心室的五分之一。右心室在收缩期和舒张期可通过右冠状动脉接受连续性血流灌注。

右心室衰竭是指因右心室后负荷增加而导致的心输出量不足和/或中心静脉压升高引起的复杂的临床综合征。随着肺高压的进展，右心后负荷增加，右心室心肌细胞肥大，心肌收缩力增强。但随着右心室后负荷持续加重，生理性代偿会逐渐转变为病理性适应不良。随着右心室肥厚加剧，冠状动脉血流相对减少。同样，由于等容收缩期和等容舒张期耗时增加，右心室耗能增加，右心室输出量下降。右心室内压力增加会导致三尖瓣关闭不全和室间隔左移，左心室舒张受限，全心输出量进一步降低。这一恶性循环会进一步导致回心血量减少，进而加重心肌缺血和右心衰竭（图1）。

肺高压患者入住ICU的原因肺高压患者入住ICU存在多种因素，其中肺高压合并急性失代偿性右心衰竭是最常见的原因。PAH患者肺血管病变进展加重导致右心衰竭常需住ICU治疗。PAH患者合并诱发因素导致急性右心衰竭也常入ICU治疗，可能的诱因包括感染、心律失常、肺栓塞、创伤、手术或应用肺血管扩张剂依从性下降等（表2），其中感染是最常见的诱因之一，且与不良预后密切相关。PAH患者易合并脓毒症的因素很多：心输出量下降导致肠道灌注不足，肠黏膜屏障受损，从而导致细菌移位；前列环素治疗的免疫抑制作用；静脉给予前列环素造成的中心静脉导管相关性血流感染。脓毒症引起全身血管阻力（SVR）下降，细胞因子释放引起肺血管收缩以及右心收缩力降低，此时PAH患者的心输出量会进一步下降。心律失常（尤其是室上性心律失常）可能是PAH患者右心功能急性失代偿的原因或结果。用于治疗心律失常的房室结传导阻滞剂可能会进一步减低右心室的收缩力，从而引起心输出量下降。静脉淤滞和制动患者易合并下肢深静脉血栓形成，栓子脱落引起的急性肺栓塞会对PAH患者造成致命性打击。肺高压的监测快速识别急性失代偿性右心衰竭并对其病情进行连续的严密监测对于改善预后至关重要。急性右心衰竭的临床症状和体征主要表现为心输出量下降造成终末器官灌注不足以及容量过负荷导致的体循环淤血，应仔细评估。低氧血症会导致选择性的肺血管收缩，造成肺动脉压进一步增加，因此须密切监测氧合。监测包括体温和全身动脉血压等其他生命体征指标有助于评估终末器官灌注情况。通过每日称重并监测出入量等液体管理策略对于优化容量状态至关重要。监测肾功能、肝酶、心肌酶、脑利钠肽和乳酸等有助于监测全身氧合和终末器官灌注情况。应注意纠正电解质平衡紊乱。贫血在PAH患者中普遍存在，是死亡率增加的独立危险因素；然而，目前尚无急性右心衰竭患者血红蛋白的安全水平数据。提高血红蛋白水平以优化组织灌注可能是合理的；但是缺乏相应数据支持，且存在容量过负荷风险。

超声心动图常用于监测肺高压患者的心功能，但由于右心室的位置特殊，形状不规则，常规经胸超声心动图对右心室功能的评估难以量化，且不够可靠。三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、右心房（RA）面积、下腔静脉直径、心包积液测量以及左室充盈参数的评估可能更为有用，同时也可以采用三维超声心动图评估右心室射血分数和右心室射后的面积变化。肺动脉导管可提供两心室充盈压、心输出量和肺血管阻力参数，急性右心衰竭患者或可从该监测中获益。此外，还可以采用新型血流动力学监测技术（如无创连续动脉脉搏轮廓分析或经肺热稀释的校准动脉脉搏分析等），但其在PAH患者中的价值有待进一步证实。

ICU中肺高压和急性失代偿性右心衰竭的管理PAH引起的右心衰竭的治疗颇具挑战。右心衰竭未积极逆转可导致多器官功能障碍，死亡率很高。ICU的目标是通过恢复肺循环的血流动力学来改善终末器官灌注。这就需要优化容量状态、维持氧合、使用药物或机械循环支持设备维持右心室功能改善全身灌注，同时还需识别并治疗潜在的诱因（图2）。肺高压合并急性失代偿性右心衰竭患者的病情危重且复杂，包括医师、技师、护理人员、药学人员和呼吸治疗师等在内的多学科团队协作有助于改善患者的预后。容量/液体管理

对于严重肺高压合并右心衰竭的患者，维持最佳容量状态至关重要，血容量不足和血容量过多都会对器官灌注产生不利影响。但其液体评估通常极具挑战。估测容量状态的有用参数包括RA充盈压、下腔静脉直径和变异度以及RA的直径和面积等。临床上右心衰竭常与液体过负荷有关，所以常常进行液体负平衡，但快速液体负平衡会降低右心室的前负荷从而导致心输血量下降。因此，应谨慎进行液体管理，尽量维持RA充盈压介于8到12mmg之间，以优化心输出量。静脉应用利尿剂是液体负平衡的首选初始治疗方法，通常是连续滴注，也可与正性肌力药联合使用。利尿剂无效时，可采用血液滤过。

氧疗和呼吸机支持低氧血症、高碳酸血症和酸中毒都会增加肺血管阻力，应尽早纠正。即使氧饱和度正常，短时间的高浓度氧疗也可以改善PAH合并右心衰竭患者的心脏功能和肺血管阻力。给氧的最佳途径是鼻导管吸氧。正压通气期间，胸腔内压升高，右心室前负荷下降，但肺血管阻力（PVR）和右心室后负荷会有所增加。此外，气管插管时使用的镇静剂可能会因心肌收缩力下降和非选择性的全身性血管舒张而导致血流动力学崩溃。因此，应尽一切努力避免气管插管。如气管插管和机械通气难以避免，应考虑在麻醉前给予儿茶酚胺。麻醉诱导时采用依托咪酯的效果最佳，因为它对心肌收缩力和全身血管阻力的影响极小。氯胺酮或小剂量阿片类药物联合苯二氮卓类药物可用于麻醉维持。为避免PVR增高，气道压力应保持最低，但也应避免高碳酸血症和肺不张。肺血管扩张剂

通过降低肺动脉压力来降低右心室的后负荷是治疗PAH合并右心衰竭的关键，最常见的方法是使用肺血管扩张药物。静脉前列环素类似物（依前列醇和曲前列环素）是失代偿性右心衰竭（RHF）的治疗选择，但应注意避免低血压，尤其是在剂量增加时。对于未接受过治疗的患者，静脉前列环素类似物降低体循环血压的效应更加明显，应从小剂量开始应用。左心源性肺动脉高压患者肺循环阻力下降会导致肺水肿加剧，应避免使用肺血管扩张剂。

肺高压患者不能耐受静脉用药（出现体循环低血压）时，可采用吸入型肺血管扩张剂，如吸入型一氧化氮、伊洛前列素或依前列醇等。但长期吸入高浓度一氧化氮会导致高铁血红蛋白血症的风险增加。停用吸入型一氧化氮治疗存在肺动脉高压反跳风险，应逐渐减量，严密监测。

ICU患者需谨慎使用口服磷酸二酯酶5抑制剂（西地那非）。鸟苷酸环化酶激动剂和内皮素受体拮抗剂很少用于急性失代偿性右心衰竭患者，其实用性数据有限。门诊患者口服曲前列环素期间出现吞咽困难的可调整为静脉曲前列环素。患者病情稳定后也可将静脉曲前列环素转换回口服制剂。

正性肌力药和降压药支持

重度PAH患者易合并心输出量减少和体循环低血压，此时除肺血管扩张剂外，可能还需要正性肌力药和/或升压药。ICU中常用的两种正性肌力药物是多巴酚丁胺和米力农。多巴酚丁胺是一种beta-1激动剂，可改善心肌收缩力并降低右心后负荷，但可引起心动过速，也可通过缩短舒张期充盈时间而发挥消极作用。米力农是一种磷酸二酯酶3抑制剂，通过直接的正性肌力作用和减少后负荷的间接作用来增加心肌收缩力，但可引起全身性低血压，通常需同时应用升压药。

肾上腺素同时具有alpha受体和beta受体活性，引起血管收缩和心肌收缩力增加。有研究发现，肾上腺素会增加肺动脉压力，但也可改善右心室的心肌收缩力。

去甲肾上腺素通过alpha-1和beta-1肾上腺素受体提高SVR，主要发挥升压作用，但也可能导致PVR升高。理论上，血管加压素可提高外周血管张力，并具有肺血管舒张效应，且不引起心动过速，是用于失代偿性RHF的合理选择。去氧肾上腺素（苯肾上腺素）是alpha-1激动剂，无beta-1激动效应，是有效的血管收缩剂，可增加SVR，但也可能会导致PVR增加。

围手术期管理

患有严重肺高压的患者在围手术期需要在ICU进行监测治疗。为重度PAH患者进行任何心脏手术或非心脏手术均具有高风险。术前风险评估应考虑其心功能状态、原发疾病严重程度和拟行手术方式等。PAH的治疗应在围手术期继续进行。如不能使用口服制剂，应考虑吸入或静脉给药。围手术期风险多与麻醉剂、气管插管和正压通气有关。重度PAH患者的术后死亡常发生于术后早期数日，病情发展迅速，建议术后延长ICU监测时间。血流动力学恶化可能是与交感兴奋增强、液体再分布、肺栓塞或肺血管收缩（低氧、低体温和酸中毒等）有关。因此，临床上应迅速识别并纠正上述可能的诱因，以预防右心室衰竭的发生。

重度PAH患者的围产期管理更具挑战。强烈建议PAH患者避免妊娠，但也有一些患者在妊娠期间被诊断出患有PAH。妊娠合并PAH患者在妊娠、分娩和产后期间发生右心衰竭的风险特别高。此外，麻醉、镇痛、出血和感染也给孕妇的心血管系统带来了很大的压力。此类患者的管理需多学科协同参与。

特殊类型的肺高压

肺高压的根本原因可能会影响管理策略的不同。对于结缔组织病相关性PAH患者，尤其是系统性红斑狼疮，基础疾病的急性加重常常与PAH恶化有关，因此除了PAH治疗外，还应考虑积极应用免疫抑制剂。对于肺静脉闭塞性疾病患者，肺血管扩张剂虽然会提高心输出量，但也会加剧肺水肿和低氧血症，此类患者应尽早转至肺移植中心评估。对于左心疾病相关性肺高压患者，应努力优化心脏的前负荷、收缩力和后负荷来改善左心室功能，此时肺血管扩张剂可能有害，应避免使用。对于肺部疾病相关性肺高压患者，一般应用肺血管扩张剂效果不佳，不应常规使用，但吸入性血管舒张剂可能有效。对于慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，应根据上述原则在ICU中进行治疗，难治性病例可能需紧急行肺动脉内膜切除术。

肺高压患者的外科治疗

肺高压合并右心衰竭患者药物治疗效果不佳时，需考虑手术治疗，包括各种体外技术、房间隔造口术、肺移植和心-肺联合移植等。体外膜氧合（ECMO）的应用日益广泛，可为后续的治疗、手术或其他决定赢得更多时间，其应用应由多学科讨论协作后决定。针对肺高压合并右心衰竭患者，ECMO的绝对禁忌包括不适合肺移植以及顽固性脓毒症和菌血症等，相对禁忌包括全身抗凝禁忌、不可逆的多器官衰竭和严重的动脉闭塞性疾病等。合并下述因素提示预后不良：年龄大于65岁、需肾脏替代治疗的急性肾损伤、BMI大于30以及ECMO前评估康复潜力差等。如需机械循环支持，首选静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）。

无泵体外肺辅助装置可作为严重失代偿性肺动脉高压合并右心衰竭患者进行肺移植的桥梁，但并不常用。球囊房间隔造口术（BAS）可经房间隔人为制造右向左分流，可作为重度肺高压患者姑息治疗措施之一，也可为等待肺移植赢得时间。

肺移植手术是重度肺高压合并难治性右心室衰竭患者的终极外科疗法。肺动脉高压患者进行肺移植手术的纳入标准和手术禁忌与其他疾病类似。PAH患者的肺分配得分通常低于肺纤维化患者，等待周期更长。因此，强烈建议尽早转诊至ECMO桥接中心或肺移植中心。肺高压行肺移植手术患者的长期结果通常较好，死亡多发生于手术后早期。肺移植后右心室功能可逐渐恢复，多数患者仅靠肺移植就可以得到很好的疗效。极少数患者可能需要心-肺联合移植。

姑息治疗

部分肺高压合并右心衰竭患者对药物治疗无效，也不适合肺移植，对此类患者的治疗十分困难。体外支持可能会使其长期存活，但没有明确的终点。一旦明确上述情况，建议姑息治疗小组尽早介入，其目的是最大程度地提高患者的生活质量，减轻患者在躯体和心理上的痛苦，并在适当的情况下提供临终关怀。

结论

重度肺动脉高压合并右心衰竭患者的死亡率很高，治疗过程中须不断优化体液平衡，稳定血流动力学状态，并改善右心室功能。管理的核心在于加强对右心室结构和功能的理解，并对各种干预措施的获益和风险有充分的认识。随着医学的发展，体外生命支持与肺移植技术为部分患者生存率的提高做出了一定贡献，但该领域仍有待进一步研究。

浙大杭州市一重症