专家答疑主动脉瓣和二尖瓣瓣膜置换术后的

本辑专家答疑由医院心血管内科张新霞教授来解答舟小远的提问

提问：换过主动脉瓣和二尖瓣瓣膜且伴有房颤的患者应如何预防脑卒中等病的发生呢？

解答：

房颤与脑卒中

脑卒中是我国重大的公共卫生问题，其发生率以每年8.7%的速度增加。

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。根据年所发表的数据，我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上。

在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的每年发生率（约5％）是非房颤患者的2~7倍。房颤可增加卒中危险4~5倍！

房颤是卒中的独立危险因素；房颤患者卒中危险随年龄增长；无症状房颤患者卒中危险同样存在；即使是节律控制的房颤患者卒中风险同样存在。

房颤发生72h后，心房内即可能有血栓形成，经食管超声心动图检查发现14%的左心耳内有血栓。

血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。

为防治房颤血栓栓塞并发症就要应用抗凝药物。

房颤-卒中危险分层

什么样的房颤患者卒中风险比较高？

目前常用CHA2DS2-VASc评分来评估，随着积分越高，卒中的发生率越高。

CHA2DS2-VASc评分系统可以准确识别真正的卒中低危者，CHA2DS2-VASc评分=0，脑卒中发生率只有0.84%，这与正常人群非常接近。

房颤患者的卒中风险评估-CHA2DS2-VASc评分：

CHA2DS2-VASc风险因素

评分

充血性心力衰竭

心力衰竭的体征/症状或具有左心室射血分数下降的客观证据

+1

高血压

至少连续2次的静息血压/90mmHg和正接受降压治疗

+1

年龄375岁

+2

糖尿病

空腹血糖mg/dl(7mmol/L)或接受口服降糖药物和/或胰岛素治疗

+1

卒中、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史

+2

血管疾病

心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史

+1

年龄介于65~74岁

+1

性别(女性)

+1

房颤的抗凝治疗

3.1口服抗凝剂

3.1.1华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用

维生素K拮抗剂（VKA）华法林是首个用于房颤患者的抗凝药，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用。该药通过减少凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ与Ⅹ的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4～5天后达到，停药5～7天后其抗凝作用才完全消失。

在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量，将INR控制在2.0～3.0之间。INR的监测频度应视患者具体情况而定。应用华法林治疗初期，至少应每3～5天检测1次INR。当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测1次即可。如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。

迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用，结果显示在密切监测INR的情况下，中高危房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血性卒中的风险。对现有研究进行荟萃分析表明，华法林治疗可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低64％，每年发生卒中的绝对风险降低2.7％。若仅计算缺血性卒中，应用剂量调整的华法林治疗可使其相对风险降低67％，且在预防卒中初发与复发时获益幅度相同。

3.1.2新型口服抗凝剂

新型抗凝药物(NOAC)可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。

目前正在研发或已经上市的新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂、Ⅸ因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂，其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。

新型口服抗凝药物治疗过程中无需常规监测凝血功能，更便于患者长期治疗。所以，新型抗凝药物已经广泛用于非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗中。

3.2房颤患者的卒中预防

（根据年欧洲房颤管理指南整理）

根据CHA2DS2-VASc评分指南推荐的抗凝方案：

抗凝治疗的风险

出血是华法林抗凝治疗最常见的并发症，其中，致死性出血的发生率为0.3%～0.6%，严重出现的发生率为3%，轻微出血的发生率9.5%。

对于卒中/出血风险的评估，除CHA2DS2-VASc评分=0分且出血风险中高危的患者外，绝大多数房颤患者应用华法林预防卒中可达到临床净获益（卒中降低率＞出血发生率），且HAS-BLED评分较高时获益更明显。若非真正低卒中风险或有抗凝禁忌，所有房颤患者均应抗凝治疗。

HAS-BLED出血危险积分：

ESC房颤指南对出血风险的推荐意见：

小结

房颤的抗凝治疗对于预防缺血性脑卒中至关重要！

新型口服抗凝剂的临床应用为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择。目前新型抗凝剂应用中存在下列问题：（1）新型抗凝剂目前均没有可用于临床的拮抗剂，使之缺乏在紧急情况明确有效的措施来逆转其抗凝活性；（2）合并肾功能不全的患者，需要调整剂量；（3）大部分经肝脏的细胞色素PA4代谢，或是经P糖蛋白代谢，对有些药物也会出现相互影响；（4）在房颤的真实世界中，合并瓣膜病、冠心病的房颤患者不在少数，对于这些患者，目前应用新型抗凝剂仍然缺乏足够的经验和可靠的证据来说明其预防房颤卒中和血栓栓塞的有效性和安全性；（5）新型抗凝剂高昂的价格阻碍了其更为广泛的临床应用。

迄今为止新型口服抗凝剂的临床研究证据主要来自于非瓣膜性房颤患者，因此，在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的抗凝治疗仍应选择剂量调整的华法林。华法林是目前风湿性二尖瓣病变和/或机械心脏瓣膜合并房颤患者唯一确定安全性的治疗。针对该读者的问题：“换过主动脉瓣和二尖瓣瓣膜且伴有房颤的患者应如何预防脑卒中等疾病的发生”，答案不言而喻，应该是选择剂量调整的华法林长期抗凝！

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