产麻新谭微创胎儿手术使用腰麻还是监护

上海交通大学附属国际和平妇幼保健院

随着产前诊断和治疗的不断发展，胎儿镜手术的开展也越来越多。根据母亲需求、胎儿活动度、胎盘位置、医生操作的熟练程度以及胎儿镜实施的手术种类不同，麻醉方式的选择的也多种多样，到底何种麻醉方式最为优？最近发表在AnesthesiaAnalgesia杂志上的一篇文章中，Ferschl等人回顾-年间在加州大学附属旧金山胎儿治疗中心实施的微创胎儿手术的两种不同麻醉方式并比较了其优缺点。

研究背景

微创胎儿手术通常是指使用选择性胎儿镜激光电凝治疗双胎输血综合征以及用射频消融治疗双胎动脉反向灌注序列征。尽管世界医院开展这些医疗项目，对于这些手术的麻醉选择不尽相同。椎管内麻醉以及监护性麻醉是两种常用的选择。此研究医院的胎儿微创手术的回顾研究找出和发现两种麻醉方式的可行性及其结果。

研究方法

回顾-年这6年间指征为双胎输血综合征以及双胎动脉反向灌注序列征需实施胎儿微创手术的病人。对于需要实施选择性胎儿镜激光电凝术以及射频消融这两种手术方式采取的腰麻或者监护性麻醉的病人进行对比。主要研究指标是使用非劣效性设计，5%非劣效性界值的基础上监护性麻醉组和腰麻组需要转为全身麻醉是否有差异。次要研究指标包括血管收缩药物的使用、麻醉实施时间、术中补液量、产妇并发症以及术后24小时内非预料的胎儿死亡。

研究结果

监护性麻醉组和腰麻组的失败率的差异为-0.5%（95%CI,-4.8%-3.7%）。监护性麻醉组需要血管收缩药物的可能性更小、术前的操作时间更短、需要的补液量更少（P0.）。两组的手术时间没有显著差异。

结论

对于微创胎儿手术，监护性麻醉组是一种可靠且安全的麻醉选择。此外，这种麻醉方式还能减少母体血液动力学波动、减少术前麻醉准备时间。图1.-年间例进行微创胎儿手术根据手术方式和麻醉方式不同的分布图。SFLP：选择性胎儿镜激光电凝术；RFA：射频消融术；MAC：监护下麻醉。

图2.六年中各类手术和麻醉相结合的柱状图。SFLP指选择胎儿激光电凝术，RFA指射频消融，SAB指腰麻，MAC指监护下麻醉

图3.腰麻组和监护下麻醉组需要中转全麻率的差异及其95%可信区间。5%垂线处（非劣效性界限）是两组需要中转全麻差异的可接受的最大值。

表格1.病人的一般情况

表格2.微创胎儿手术使用监护性麻醉或者腰麻的镇静药物的种类和剂量。

表格3.SFLP手术或者RFA手术使用监护下麻醉病人和腰麻病人的结局对比　　

点评

随着产前诊断和治疗的不断发展，胎儿镜手术的开展也越来越多。根据母亲需求、胎儿活动度、胎盘位置、医生操作的熟练程度以及胎儿镜实施的手术种类不同，麻醉方式的选择的也多种多样。到底哪种麻醉方式最优？是否需要规范胎儿镜手术的麻醉方法？局部麻醉、椎管内麻醉及全身麻醉，均已成功用于胎儿镜手术麻醉。胎儿镜手术母体麻醉方式的选择，主要取决于胎盘、脐带及羊膜位置，也与手术时间及复杂程度、是否需要术后镇痛及转剖宫产几率等有关。胎儿镜手术常采取的母体麻醉方式包括以下几种。①局部麻醉：胎儿镜手术多通过超声引导进行，手术切口小，尤其对只进行胎镜检查孕妇，可在局部麻醉下（采用局部麻醉药物浸润套管针穿刺部位）完成操作，但应注意对腹膜和皮肤的神经阻滞需完全。胎儿镜手术采取局部麻醉的最大优点为，手术期可较少干扰子宫状态和胎儿血流动力学，母体意识清醒，安全性最高；缺点为无胎儿麻醉及子宫松弛作用，手术时易因胎动致术野暴露困难或伤及胎儿，孕妇也容易产生紧张、焦虑情绪，因此单独应用于胎儿镜手术较少［1］。②监测下麻醉：即对妊娠母体使用镇痛药物、阿片类药物、静脉全身麻醉药物等，达到镇静、镇痛作用。监测下麻醉常用镇痛药物为咪达唑仑、瑞芬太尼、芬太尼及丙泊酚等。监测下麻醉的优点是可减轻妊娠母体的应激反应，麻醉药物透过胎盘屏障后，对胎儿亦有一定麻醉和镇痛作用。该麻醉方式不足之处为易导致孕妇发生呼吸抑制、缺氧、反流误吸，无子宫松弛作用。目前，监测下麻醉常用于局部麻醉和区域神经阻滞时的辅助麻醉［2］。③椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉和脊椎麻醉及前述２种麻醉方式的联合麻醉。椎管内麻醉是较复杂胎儿镜手术最常采用的母体麻醉方法，优点是对子宫、胎盘的血液灌注与胎儿的血流动力学及术后子宫活动影响小，置入硬膜外导管，可用于接受长时间胎儿镜手术母体的镇痛和术后镇痛。椎管内麻醉的缺点为无胎儿麻醉、镇痛作用及子宫松弛作用，并且麻醉平面过高可增加麻醉风险。目前，胎儿镜手术的母体麻醉临床常将监测下麻醉和椎管内麻醉联合应用，可为孕妇提供静脉镇静、抗焦虑治疗，并对胎儿具有麻醉和镇痛作用。由于孕妇在此过程中存在误吸和呼吸道梗阻等麻醉风险，因此胎儿镜手术的母体麻醉应注意避免深度镇静和全身麻醉［3］。④气管插管全身麻醉：适用范围最广的麻醉方式，可提供理想的母体和胎儿麻醉及镇痛作用，具有较好的子宫松弛作用，但导致困难气管、反流和误吸等麻醉风险较高。对手术暴露困难，如胎盘前置伴羊水过多孕妇，脐带暴露困难，如后置胎盘的孕妇，可首先考虑使用此法进行胎儿镜手术母体麻醉。胎儿镜手术的母体气管插管全身麻醉诱导方法及麻醉药物使用剂量，与剖宫产术全身麻醉一致，而麻醉深度可根据手术创伤及对子宫刺激大小适当调整，必要时可通过加深麻醉，使子宫松弛。与开放性胎儿手术相比，胎儿镜手术通常对子宫松弛的要求不高，一般无需使用高浓度吸入性麻醉药物，胎儿心血管手术除外［4］。在本研究中，针对双胎输血综合征以及双胎动脉反向输注序贯综合征这两种疾病实施的胎儿镜激光电凝和射频消融两种手术方式所采用的两种最常用的麻醉方式进行了回顾研究和对比。结果显示采用腰麻相较于监护性麻醉麻醉有更高的全麻转换率，且采用监护性麻醉在血管收缩药物需求、麻醉操作时间、术中补液量、母亲的并发症以及术后24小时内胎儿意外死亡等方面都较腰麻有明显优势。但正如图2显示在-年间，作者所在的胎儿治疗中心刚开展胎儿镜手术，这时腰麻下施行手术占很大的比例，而在最后两年中监护性麻醉才逐步取代腰麻。此外，文章中也提到其实麻醉方式的选择与手术医生的熟练程度以及适应程度都有很大的关系。此外，如表格2显示，在采用监护性麻醉方式时，咪唑安定、芬太尼或者瑞芬太尼的用量都较腰麻组有明显增加。而作为母亲和家属也会对这些药物的使用有一定的担心。作为此类手术的手术医生和麻醉医生更应该好好在