COPD相关肺动脉高压的治疗

慢性阻塞性肺病（PHCOPD）患者的肺动脉高压很常见，患病率在30%到70%之间。尽管慢性阻塞性肺病患者的肺动脉高压严重程度低于特发性或其他形式的肺动脉高压（PAH），但患有严重肺动脉高压的慢性阻塞性肺病患者的数量并非微不足道，尤其是患有晚期疾病的患者。在一项对名转诊接受肺移植评估的COPD患者的研究中，平均肺动脉压为35mmHg（10%）和45mmHg（略低于4%），考虑到COPD的高发病率，严重PH的COPD患者人数可能超过PAH患者人数。更重要的是，即使COPD中存在中度PH值，也会导致更严重的发病率和死亡。PH-COPD患者的住院率和5年死亡率与PH的严重程度相关，在一些研究中PH低的COPD患者死亡率是正常PH患者的两倍。六分钟步行距离（6MWD）也与COPD患者的肺动脉压呈负相关。因此，人们对PH-COPD的治疗产生了浓厚的兴趣，尽管在使用现代药物治疗的多环芳烃患者中观察到的益处在PH-COPD中并未得到一致的再现。PH-COPD治疗存在两个主要问题：（1）用于治疗PAH的药物是否能够改善PH-COPD患者的肺血流动力学(2）这有什么区别吗？PH-COPD的病理生物学条件可能不同于PAH的原因包括肺循环可能暴露于更大程度的缺氧和高碳酸血症，以及肺气肿相关的肺泡毛细血管损失更大。

值得注意的是，最近的一项研究发现，PH-COPD患者肺部对一氧化碳的扩散能力低于PAH患者，并且与预后呈负相关。另一方面，肺气肿和烟草暴露与肺血管内皮素-1表达增加和内皮型一氧化氮合酶表达减少有关，如多环芳烃。因此，有理由相信为多环芳烃开发的药物可以有效治疗PH-COPD。几十年来，治疗PH-COPD引起了临床医生和研究者的兴趣。事实上，COPD初始长期氧气试验的主要假设是缓解慢性缺氧可以降低肺动脉压，减少右心衰，改善患者预后。有趣的是，发现氧气可以提高存活率，但结果与肺血流动力学无关。这引出了第二个问题：改善肺血流动力学是否有利于因通气障碍而运动受限的患者？多种血管扩张剂已被证明能有效降低PHCOPD患者的肺动脉压，但运动能力的改善情况各不相同。使问题复杂化的是，肺血管扩张剂可能通过抑制缺氧性肺血管收缩而恶化通气-灌注匹配，从而导致低氧血症恶化。在一项研究中，西地那非的心输出量适度增加被血氧饱和度降低所抵消，而血氧输送没有变化。这可能部分解释了西地那非不能改善PH-COPD患者运动能力的原因，即使与心肺运动训练结合使用也是如此。尽管缺乏有效的证明，PH-COPD的治疗仍然很受欢迎。一项调查发现，美国80%的PH中心使用PAH特异性药物治疗慢性肺病（包括PH-COPD）引起的PH。不幸的是，关于目前可用药物治疗PH-COPD的益处和局限性的数据非常缺乏，并且在可用时，会因不同程度的肺部疾病而混淆,正在研究的队列中的功能障碍和PH值。最近一项关于西地那非治疗PHCOPD临床试验的荟萃分析发现，三项研究中随机分配到治疗组和安慰剂组的患者均少于名。没有大规模试验系统地评估PHCOPD的治疗反应，以便与使用类似药物治疗的患者进行比较对于多环芳烃。

然而，在本期《胸部》中，Vizzo等人试图做到这一点。他们使用了来自COMPERA（肺动脉高压新疗法的比较、前瞻性登记）的数据，这是一项正在进行的研究，以欧洲为基础的前瞻性登记，登记所有形式的PH患者，以评估PAH药物对例PH-COPD患者的疗效，并将结果与在同一登记处治疗的例特发性PAH（IPAH）患者进行比较。随访时，例（42.7%）和例（58.3%）的IPAH患者以及例（42.7%）和例（65.6%）PHCOPD患者的6MWD和世界卫生组织功能分级（WHOFC）发生了变化。尽管有类似的血流动力学损伤，PH-COPD患者在基线检查时6MWD和WHOFC更差，在1年、3年和5年时无移植生存率更差。他们也主要是男性，年龄比IPAH组大。尽管如此，PH-COPD患者6MWD改善万美元的频率与IPAH相似（46.9%对52.6%，p=0.），严重PHCOPD患者6MWD改善的频率更高（定义为平均肺动脉压35mmHg或25mmHg，心脏指数2.0升/分钟/平方米）（51.6%对31.6%；P0.04）。PH-COPD患者至少改善一项whoFC的患者比例略低，但与IPAH患者无显著差异（分别为28.5%和35.8%）。

有趣的是，PH-COPD患者的基线肺功能和血流动力学在治疗有反应和无反应的患者之间没有差异。治疗63个月后，PH-COPD患者的5年生存率提高了6MWD万美元，或至少有一名患者的5年生存率是未提高的患者的两倍。该研究的结果受到其回顾性设计、缺乏对照组以及缺乏关于肺部疾病严重程度的数据的限制。这些局限性排除了对PH-COPD患者常规治疗的建议，但研究结果表明，尽管在基线检查时发病率较高，但PHCOPD患者可能与IPAH患者一样受益于PAH药物。现在需要的是设计良好的随机对照研究，以确定在这一人群中是否可以实现改善的结果，以及哪些患者最有可能受益。简言之：COPD患者的PH值在治疗有效之前需要有多差，在PH值治疗无效之前COPD需要有多严重？

---Chest.Aug;(2):-.doi:10./j.chest..03..