次大面积肺栓塞的初始治疗溶栓or单纯抗

北京青年呼吸学者沙龙年第5次活动于年8月28日举行，本次会议采取辩论赛的形式，主题是“次大面积肺栓塞的初始治疗：溶栓优于单纯抗凝”。本次活动由首都医科医院卜小宁医生主持。

第一部分：立论

谭政（医院）：我方认为次大面积肺栓塞的初始治疗：溶栓优于单纯抗凝。

主要依据有以下几点：(1)溶栓能够减少早期病情恶化。我们对年次大面积肺栓塞溶栓和抗凝治疗对比的七项RCT研究进行荟萃分析，发现早期病情恶化事件在例溶栓病例中有36例，在例单纯抗凝治疗病例中有例，两者差异有统计学意义。

(2)溶栓能够快速减轻有心负荷，改善右心功能。年Fasullo发表在AmJMedSci的一篇文章统计了次大面积肺栓塞溶栓和抗凝治疗第24h、72h、6d心脏超声情况，发现第24h、72h、6d溶栓组有心功能改善明显优于单纯抗凝组，BNP、三尖瓣反流、肺动脉压力水平等右心功能指标均得到更佳改善。

(3)溶栓能够降低近期肺栓塞的复发率。我们的荟萃分析发现在例溶栓治疗患者中近期肺栓塞复发有6例，而例单纯抗凝组有21例，两者差异有统计学意义。

(4)溶栓改善远期血流动力学指标。Fasullo等发现治疗第3、6个月后溶栓组患者血流动力学改善明显优于抗凝组，且在第6个月时，溶栓组的肺动脉压力明显低于抗凝组，提示溶栓治疗能更好地预防慢性血栓栓塞性肺动脉高压。

(5)溶栓并不增加大出血风险。我们的荟萃分析结果提示例溶栓与例抗凝治疗患者两组之间，大出血的事件差异无统计学意义。此外从“rt-PA半量溶栓方案”研究发现，半量与全量方案有效性相同，大出血风险明显减少。

以上依据支持我方观点：次大面积肺栓塞的初始治疗：溶栓优于单纯抗凝。

谢万木（首都医科医院）：我方认为次大面积肺栓塞的初始治疗：首选抗凝，溶栓并不优于单纯抗凝治疗。比较溶栓与抗凝治疗优劣主要考虑以下3个问题：近期的预后，主要是患者病死率；远期的预后，包括VTE复发率、CTEPH发生率等；相关风险，即出血发生率等。

(1)病死率有差异吗?6项针对次大面积肺栓塞的溶栓与抗凝比较的RCT研究中，溶栓治疗例，单纯抗凝例，荟萃分析结果提示两组患者全因病死率无差异（分别为2.3%和3.7%，RR=0.72）。其中年的MSPPE研究纳入了例中危PE患者，病死率在溶栓组为4/，抗凝组为3/。年发表的PEITHO研究结果显示，中危PE患者溶栓和抗凝治疗7d和30d病死率亦无明显差异。

(2)VTE复发率有差别吗？年MSPPE研究、年TIPES研究、年MOPETT研究、年TOPCOAT研究以及年PEITHO研究均显示溶栓组和抗凝组的VTE复发率两者无明显差异。年Simpson发表在Thorax的研究亦认为没有足够证据证实溶栓治疗能够降低VTE复发率。

(3)对CTEPH的发生有影响吗？Fasullo的研究提示溶栓在早期能够更快地达到血流动力学的稳定，然而需要注意的是，治疗6个月后溶栓和抗凝治疗的肺栓塞患者的血流动力学均能达到稳定状态。

(4)出血风险有显著差异。荟萃分析结果显示，溶栓治疗颅内出血风险较单纯抗凝治疗显著增加，RR值达到5.2。PEITHO研究结果显示，溶栓组显著增加出血、颅内出血的风险。

此外，对方辩友提到了低剂量溶栓方案，就目前研究结果来看，也并不优于单纯抗凝治疗。MOPETT研究结果提示两组病死率、复发率无明显差异。另一项低剂量溶栓方案的国内为期1年的观察性研究，发现两组病死率均为零、复发率无明显差异，而溶栓组非大出血风险显著增加。抛开严格入选与排除标准的临床研究束缚．在真实世界中，我们也得到了相同的结果。目前最大的注册登记研究RIETE研究，对于血压正常的PE患者，溶栓增加病死率。

因此，从近期预后来看，两者病死率无差异；从远期预后来说，对VTE复发及CTEPH发生无影响；而相关风险，溶栓出血发生率明显增加！也就说溶栓治疗，没有更多获益，却增加出血风险！尤其是颅内出血的风险！对次大面积肺栓塞患者而言，抗凝优于溶栓。

第二部分：攻辩

黄可（医院）：溶栓治疗能够减少疾病早期恶化（如气管插管等）、减少医疗费用，在评估溶栓短期有效性方面，溶栓治疗是不是优于单纯抗凝？

龚娟妮（首都医科医院）：早期恶化导致气管插管等事件的发生率比较低，在PEITHO研究中，仅有5%出现了早期恶化；病死率是考量药物治疗是否有效的最终标准之一，疾病的早期变化并不能成为我们选择治疗方案的关键因素，从年到现在的RCT研究均发现溶栓并不能减少次大面积肺栓塞死亡率，却增加了患者出血风险。PEITHO研究发现，溶栓组颅内出血风险达到2.4%，而初始抗凝治疗组只有0.2%。我们知道次大面积肺栓塞的病死率也只有3%左右。您会愿意冒着这2.4%颅内出血风险来降低3%的病死率吗？

黄可：我方对年到年国际上七项RCT研究的荟萃分析结果提示溶栓治疗和抗凝治疗在大出血发生率方面，两者之间无差异。

乔力松（医院）：对于次大面积肺栓塞患者，如患者较年青，临床情况较严重，合并严重的呼吸衰竭，请问对方辩友是给予溶栓还是抗凝？

万钧（首都医科医院）：PEITHO研究发现仅有5%次大面积肺栓塞患者会出现病情明显恶化，对于这一个案，我方认为应该先密切观察，再进行适当的处理。

溶栓治疗导致的出血增加了临床治疗风险，即使是非大出血风险，也是临床上不可忽视的问题，我们可能会因为泌尿系出血、消化道出血等非大出血而停止抗凝治疗，进而影响到整体治疗效果，甚至出现一些血栓复发的情况，请问对方辩友对此如何解释？

乔力松：溶栓组出血的风险是高于抗凝组的，但溶栓治疗能够降低肺动脉压力及改善心功能，并改善患者未来的生活质量，虽然出血的风险增加了，但考虑到患者的远期获益，溶栓治疗还是利大于弊的。

第三部分：攻辩小结

谭政：再重申一下我方观点：溶栓能够减少早期病情恶化；溶栓能够快速减轻有心负荷，改善有心功能；溶栓能够降低近期肺栓塞的复发率；溶栓改善远期血流动力学指标；溶栓也不增加大出血风险。对于次大面积肺栓塞患者来说，在严格掌握溶栓治疗禁忌证，认真评估出血风险大小，应用有循证医学依据的溶栓方案，溶栓治疗是安全、有效的，也优于单纯抗凝治疗。目前，越来越多的文献支持次大面积肺栓塞溶栓治疗。

谢万木：刚才大家在攻辩环节，辩论主要集中在几个问题上。

第一，早期病情恶化及早期预后的问题。抗凝治疗后病情早期恶化的发生率约为5%，溶栓组为1.6%，但是溶栓治疗时出血风险明显增加，特别是颅内出血的风险，一旦发生出血，必定增加治疗费用，预后不良。第二，早期呼吸衰竭的问题。肺栓塞治疗中支持治疗是需要首先考虑的，呼吸机辅助通气等支持治疗可较好纠正患者的呼吸衰竭，呼吸衰竭不是影响抗凝与溶栓选择的主要因素。第三，出血风险。颅内出血不容忽视。第四，是中远期预后的问题。对于次大面积肺栓塞初始治疗，溶栓治疗对远期预后无明显影响。

我方的观点，溶栓治疗并不改善远期预后，反而增加出血尤其是颅内出血，溶栓并不优于单纯抗凝。

第四部分：自由辩论阶段

在自由辩论阶段，正反双方就各自的命题激烈争论，正方的依据是溶栓能够减轻早期的恶化，反方的反推点是溶栓能够带来出血风险，尤其是颅内出血的风险。双方发表言论均有理有据，辩论气氛激烈，火药味十足。在场的观众及专家也积极参与了讨论和提问。

摘取主要讨论内容如下：

牟向东（医院）：研究显示中危肺栓塞患者存在3%~15%的死亡率。如果对中危患者应用抗凝治疗，而使得3%~15%患者出现死亡，在这些死亡的患者中，对存在左右主干栓塞、血流动力学不稳定等状态患者，只是单纯抗凝治疗？我个人观点认为，在中危肺栓塞患者中，还存在有潜在高危险的中危。各种肺栓塞相关指南在肺栓塞治疗指征中，从未提出过“呼吸衰竭”，然而氧合指数也反映了肺栓塞的病情严重程度。我认为呼吸科医生在治疗时应该注重个体化，这是我们需要







































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