《新生儿先心病心电图》
作者：王宏治
（医院）
什么是先心病?先天性心脏病(CongenitalHeartDisease,CHD)是“由于胎儿在母体妊娠期间发育有缺陷或部分发育停顿所造成的畸形。”
新生儿是指胎儿娩出母体并自脐带结扎起,至出生后28天,这一段时间的婴儿。
01
新生儿先心病的类型
先天性心脏病(CHD)是一种常见的先天畸形，近年来的研究发现先天性心脏病已上升至主要出生缺陷疾病的第一位，占比近50％。同时也是5岁以下儿童死亡的前五位死因之一，及早发现，及早治疗对于提高治疗效果、降低致死致残率、提高患儿的生活质量有着重要意义。
由于动脉导管在15～22d解剖上关闭，1岁仍未闭合者可临床诊断为动脉导管未闭(patentductusarteriosus，PDA)。而卵圆孔解剖上的完全闭合一般到出生5～7个月，甚至健康成人中也有20％～25％未完全闭合，故没有将单纯PDA、单纯卵圆孔未闭(patentforamen，PFO)及PDA＋PFO归为CHD。
新生儿危重先天性心脏病新生儿危重先天性心脏病(criticalcongenitalheartdisease，CCHD)是指新生儿期即出现严重症状的心脏解剖畸形,如不及时合理施救,极易早期夭折。多需在新生儿期即进行初次心脏干预及手术以挽救生命。
患儿全身情况，包括合并畸形及继发脏器损害的情况是决定手术时机、手术方式的重要因素之一；也是增加心脏手术死亡的危险因素，对监护室滞留时间、住院时间及预后有极大影响。
胸部X线摄片
心电图
超声心动图
三项联合检查对绝大部分先心病的诊断和评估已可以提供足够准确的相关信息。诊断明确后即可及时选择合适的手术方式。这3项检查均可以在床旁完成，对危重患儿尤为适合，是目前常规的心脏检查项目。
新生儿先心病的类型（国内最近一次区域筛查报告）时间:年10月1日～年9月30日
地点:佛山市顺德区妇幼保健院
方法:在父母知情同意的情况下，心脏彩超筛查出生后1～5d内分娩的新生儿。
结果:分娩活产儿共计6,例，其中行心脏彩超筛查5,例，筛查率88.35％，其中男3,例，女2,例。筛查结果正常例，筛查结果异常例，CHD发生率3.15％。
5例新生儿心脏彩超筛查结果分析,
广州医药.,48(2):31～34
对例心脏彩超筛查异常的新生儿进行分析。
室间隔缺损(ventrieularseptaldefect，VSD)92例，占比达到50.55％，其中1例合并主动脉弓狭窄，2例合并房间隔缺损，具体分析:
1)肌部缺损61例(66.3％)
2)膜部缺损4例(4.3％)
3)膜周部缺损27例(29.3％)
4)在新生儿性别方面，女婴比例偏高，差异有统计学意义(=4.17，P0.05)
房间隔缺损(atrialseptaldefect，ASD)70例，占比38．46％，ASD新生儿男女比例接近。
第3～5位的分别:三尖瓣返流、肺动脉瓣返流和二尖瓣返流。
严重CHD(VSD合并ASD、ASD合并主动脉弓狭窄、法洛四联症、完全性肺静脉异位引流各1例)5例，仅占5．43％。
其余为房间隔膨胀瘤、卵圆瓣瘤样形成、三尖瓣关闭不全、室间隔肥厚、永存左上腔静脉、右房内隔膜、左室假腱索等轻度CHD各1例。
本次筛查显示，新生儿CDH构成比的第一位和第二位分别为室间隔缺损和房间隔缺损，同类研究发现房间隔缺损为新生儿CHD的主要类型，而对婴儿CHD的调查发现室间隔缺损的比例最高，总体上国内大多学者认为的室间隔缺损和房间隔缺损是CHD发病率最高的两种类型。
新生儿中的CHD进行分类分析，发现轻度的CHD占绝大多数，但这对新生儿及其家长也意义重大，新生儿心脏筛查和后续的随访工作，可以使一些相对简单的CHD在早期发现并手术治疗，能更好地改善患儿的循环系统功能，减少婴幼儿期因CHD诱发肺部感染、生长发育迟缓等情况，进一步促进人口素质的提高
非紫绀型（Noncyanotic）?室间隔缺损
?房间隔缺损、动脉导管未闭
?心内膜垫缺损、主肺动脉窗
紫绀型(Cyanotic)?法洛四联症、肺动脉瓣狭窄
?肺动脉闭锁、完全性大动脉转位
?完全性肺静脉异位引流、三尖瓣闭锁
02
室间隔缺损
胎儿心脏在母体妊娠期间部分发育停顿造成室间隔部分缺失的畸形
是最常见的先天性心脏病
占所有先心病的50％
男:女=1:1.3
小型VSD心电图可完全正常，或仅有导联Ｔ波高耸或左室高电压等轻度改变
中型VSD左心室肥厚图形
大型VSD双心室肥厚图形，随病情进展，肺动脉压力逐渐升高，重度右心室肥厚图形
房间隔缺损
由于左向右分流，早期引起右房增大；晚期右心室渐增大，肥厚。
03
完全性心内膜垫缺损
?胚胎期心室流入道的心内膜垫融合过程中发育异常所致的一类心脏畸形,也称房室间隔缺损或房室通道,属于复杂先心病.
?超过50%的病人合并先天愚型(Downsyndrome)
?特点:房室隔消失,仅有一组共同房室瓣横跨左右心室,形成前后桥瓣,在其上下方分别存在原发孔房间隔缺损和室间隔缺损
病理生理特点?由于四个心腔相互交通,心房、心室水平有大量的左向右分流，左右心室压力几乎相等，早期有严重的肺动脉高压，并进行性加重，常在出生几个月就出现明显的肺血管阻力增高。
?共同房室瓣反流会增加心室的容量负荷，加重充血性心衰和肺动脉高压
?由于左右室压力几乎相等，同时存在右向左分流，患儿会有紫绀；右向左分流量越大，发绀越明显。
04
发洛四联症
发洛四联症包括?肺动脉狭窄
?室间隔缺损
?主动脉骑跨
?右心室肥厚
病理生理特点?由于肺动脉狭窄,右心室排血受阻,压力增高,故右心室肥厚,且逐渐加重
?由于右心室压力增高,右心房射入右心室的阻力增大,所以右心房也逐渐增大
?肺动脉狭窄,肺循环血量减少,回流至左心房的血量亦少,故左心房容积变小
?心电图特点:右心室肥厚,肺动脉狭窄严重者往往出现心肌劳损,可见右心房肥大
05
先心病与心电图
小儿心电图特点心率较快：
与年龄成反比，年龄越小，心率越快。
新生儿心率可达～次/分。
小儿植物神经处于发育阶段，功能不稳定,表现为交感占优势
各间期和各波时限较短：
心率较快所致，但随着年龄的增长，逐渐达到成人水平
① 婴儿P波时限0.05～0.07s
② 新生儿P波振幅可达0.21～0.25mv,
③ QRS波时限约0.06s
小儿Q波较成人深:
① 3岁内婴幼儿,Ⅱ、Ⅲ、AVF导联Q波出现率高,但随年龄增长减少。小儿Q波较成人深,＞1/4R波不少见；
② Ⅰ、AVL导联出现深而宽的Q波,提示患儿左冠脉起源于肺动脉的先天畸形；
③ 右胸导联Q波出现与右心室肥大有关；
QRS波群振幅尤其是胸前导联振幅较高：新生儿胸壁薄，心电信号丢失较少
额面心电轴右偏,右心占优势
① V1导联R/S比值多＞1，随年龄增长而逐渐减少；
② V5导联R/S≤1.0主要见于新生儿期，6月后R/S＞1.0
T波在新生儿期有变化
① 肢体导联常出现低平；
② 出生后5天～7天Tv1直立，7天后变为倒置。有人持续到成人，为幼稚性T波
窦性心动过速、窦性心律不齐常见
06
新生儿心房肥大的标准
右心房肥大① P波电压增高,新生儿电压＞0.3mv；
② P波在Ⅱ、Ⅲ、AVF尖峰型,P电轴＞80°；
③ 肢体导联低电压时，P波电压＞同导联R波振幅的?；
常见于房间隔缺损、肺动脉狭窄及法洛四联症、Ebstein综合征等
左心房肥大① P波时限延长，婴儿≥0.08s
② P波出现切迹或双峰,切迹或双峰的间距,婴儿≥0.03s
③ Ⅱ导联P波时限/PR段比值＞1.6
④ V1导联P波呈正负双向,负向P波振幅≥0.1mv,或时间≥0.04s或Ptfv1＜-0.02mm.s(绝对值＞0.02mm.s)
常见于风湿性二尖瓣狭窄、动脉导管未闭、室间隔缺损等
双心房肥大具有左、右心房肥大的特点，即P波振幅增高和时限延长
新生儿心室肥大的标准
左室肥厚① 电压增高Rv5＞3.0mv(3岁以下),Rv5+Sv1＞4.5mv(较成人高1.0～1.5mv)
② 心电轴:婴儿＜﹢30°
③ 左胸导联ST段下移和T波倒置
④ V5导联R波峰值(即VAT)≥0.04s
常见于动脉导管未闭、室间隔缺损等
右室肥厚① 波形和波的比值:V1导联呈qR、qRs、R；V5导联R/S＜1.0;avR导联R/Q＞1.0;SⅠ、SⅡ、SⅢ＞同导联R波振幅；V1导联R/S比值超过正常儿童R/S上限值;
② 出生后5天～6岁Tv1直立;
③ 心电轴右偏:婴儿＞°;
④ V1导联R波峰值(即VAT)＞0.03s;
见于房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉狭窄及法洛四联症等
双侧心室肥厚① 有时因电压相互抵消而无心室肥厚表现；
② 仅表现一侧心室肥大。
③ 下面任何一条提示双侧心室肥厚：
a.左侧及右侧均出现左、右心室肥厚的心电图表现；
b.胸导联提示左室肥大,额面心电轴右偏＞°；
c.有左心室肥厚的明显表现,但V5导联R/S＜1.0;AVR导联R/Q＞1.0；
d.有确切右心室肥大的表现,但左胸仍表现正常儿童高R波振幅；
e.心电图有明显右室肥大的表现，但在V3、V4和/或两个以上肢体导联有大的双向QRS波。
07
小结
心电图检查对于早期发现新生儿心脏疾病，指导治疗以及改善预后均具有重要的意义。
同成人不同，新生儿的心脏结构和电生理特征具有其独特性，表现为右室占优势。在心电图上具有不同于成人的独特的心电图表现和特征。
目前国内外尚缺乏统一的新生儿心电图特别是早产儿诊断标准，相关资料也非常有限。
制定新生儿心电图诊断标准,是我们的责任和努力的方向
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