第四军医大医院樊代明
门脉高压性肺动脉高压症(POPH)是慢性肝病的重要肺部并发症,其特点为肺血管阻力显著和持续增加,引起肺动脉高压,继之右心室衰竭,终致死亡。该病平均生存时间为15个月,中位生存时间6个月,如果不进行肺动脉高压(PAH)特异治疗,也不做肝移植,5年生存率仅为14%,右心衰和感染占死因的66%。文献报道,肝移植后POPH发生率为5%~10%。该症常有肝硬化存在,但无肝病时如门静脉血栓形成也可发生此症。如该症由肝硬化引起,肝病的病因和严重程度、门静脉高压程度与肺动脉高压并不呈正相关。
POPH引起肺血管的主要病理生理改变是血管平滑肌细胞和纤维母细胞增生,原位血栓形成导致血管内皮纤维化,血管厚度增加,肺小动脉阻塞,使肺血管阻力增加,并使肺从低压高流状逐渐发展成高压低流状,其发病机制主要有高动力循环状态、血管活性物质失衡和原位血栓形成等3种。文献发现,POPH与雌激素信号转导和细胞生长相关蛋白编码基因的突变有关。因此现在认为,遗传因素也可能是POPH的诱因之一。
临床症状劳力性呼吸困难为本病最常见症状,约占80%。POPH的呼吸困难与肺动脉内膜增生、平滑肌肥大、进行性脉管狭窄有关。呼吸困难开始时轻,每在运动后发生。逐渐出现疲乏、端坐呼吸、胸痛、咯血和晕厥,最后可出现静息性呼吸困难。但也需注意,有些患者并无上述症状。
肺动脉瓣第二心音增强伴收缩期杂音是肺动脉高压最常见的体征,肢体水肿、腹水、颈静脉搏动增强既是失代偿期肝硬化也是心衰的体征,表明疾病已达晚期。
临床检查POPH为潜在致命性疾病,对作肝移植的患者要特别注意评估。除了门脉高压证据外,还要通过右心导管检查(RHC)得到血液动力学证据。正常值为平均肺动脉压(MPAH)≥25mmHg,肺血管阻力要在dynes/sec/cm5,平均毛细血管楔压≤15mmHg,才能考虑肝移植。尽管RHC是诊断POPH的金标准,但不常用。因为POPH在临床上少见,可先用二维跨胸心动图(TTE)粗筛,因其为非侵入性诊断方法。
用TTE可测定右心室收缩压(RVSP),通过加上下腔静脉呼吸变动测得的右心房压,可以算出肺动脉收缩压(PASP)。现在通常认为,PASP30mmHg可以排除POPH,50mmHg是POPH指征,应做RHC。如果结合CT等检查,正确性更好。尽管TTE高度敏感,但常由于没见三尖瓣反流而使POPH漏诊。同样,TTE正常也不能完全排除罕见的POPH。
凡TTE提示POPH阳性的患者都应行RHC,RHC可直接测定肺动脉压,而且可以计算出肺血管阻力(PVR)。RHC可以通过MPAP评估POPH的程度,其中35mmHg为轻度,35~44mmHg为中度,45mmHg为重度。
治疗方法包括普通治疗、特异治疗和肝移植。
(1)普通治疗与PAH相似,一般状况改善,包括给氧、用利尿剂减轻心脏前负荷等,但也要注意如下状况:口服抗凝药在许多PAH患者应用,但在POPH禁用,容易增加消化道出血风险。钙通道阻滞剂在少数PAH患者有疗效,但可致急性血管扩张,POPH患者慎用,因致腹腔血管扩张,加重门脉高压。非选择性β-受体阻滞剂常用于门脉高压所致内脏出血,但在中-重度POPH慎用,因导致运动能力及肺血液动力学变化。TIPS也不推荐,因其增加门脉循环回流,增加右心前负荷,从而使肺动脉压力增加。
(2)特异治疗用肺血管扩张剂进行POPH特异治疗,无论其后是否行肝移植,都可使预后改善。文献报道,74例POPH,19例未做特异治疗,亦未作肝移植,中位生存期仅为15个月,5年生存率仅为14%。43例POPH,接受特异治疗,但未行肝移植,中位生存期46个月,5年生存率45%。16例准备作肝移植的POPH患者,经过平均7.4个月特异治疗,12例MAPH降到35mmHg以下,11例成功完成肝移植,后者1年、3年、5年的生存率分别达90.0%,80.8%和67.3%。其中MPAH对特异治疗无效者,中位生存期仅8个月。
目前用于POPH特异治疗的药物有如下3类:Prostanoid为芳香酸代谢产物,是肺及全身血管抑制剂,同时也是血小板聚集的抑制剂;内皮素受体拮抗剂;磷脂酶-5抑制剂。
(3)肝移植移植前MPAH35mmHg或PVRdynes/sec/cm5的POPH患者,移植后病死率达36%,而且多发生在术后18天内。术前术中MPAH50mmHg者死亡率达%,35~50mmHg而PVR在dynes/sec/cm5死亡达50%,MPAH在35mmHg以下者%存活,因此将此作为肝移植的适应证。而MPAH45mmHg,PVRdynes/sec/cm5作为肝移植的禁忌证。当然,术前如用血管扩张剂使MPAH降到35mmHg以下,术后7.8年随访,存活率仍达85.7%。对难治性POPH,可行肝肺联合移植,甚至肝心肺联合移植。肝肺联合移植后1年、3年、5年的存活率可分别达69%、62%和49%。
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