聚焦ESC指南发布2015ESC

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8月31日，伦敦当地时间下午2点，在欧洲心脏病学会（ESC）年会的ExcelLondon主会场，年ESC肺动脉高压管理指南正式发布。继年及年ESC/ERS肺动脉高压治疗指南后，新指南的内容更加详尽和明确，指南中多采用流程图，实用性更强。大会此次邀请了四位核心专家对指南进行了权威解读，包括疾病定义、分型和诊断、危险分层和治疗、肺动脉高压亚组，以及源于肺部疾患、左心疾患和慢性血栓栓塞性的肺动脉高压。

肺动脉高压的危险分层和治疗策略

德国Hannover医学院MariusHoeper教授从肺动脉高压的危险分层和治疗策略方面进行了详尽解读。

德国Hannover医学院MariusHoeper教授

1、肺动脉高压患者随访评估内容及时间

MariusHoeper教授指出，这一部分与年指南差别不大，主要目的是指导随访以改善患者预后。指南内容包括医学评估和功能分级、心电图、6分钟步行试验、心肺功能运动试验、超声心动图、基本实验室检查、扩展的实验室检查、血气分析、右心导管。随访时间为就诊时、每3~6个月、每6~12个月、治疗改变后3~6个月及临床情况恶化时。MariusHoeper教授强调，动脉血氧饱和度检查是临床评估的重要部分，指尖氧饱和度检查可信度不高，且不能提高二氧化碳分压值。

2、肺动脉高压的危险分层

指南建议，根据影响患者预后的相关因素评估肺动脉高压的严重程度（I，C）。相关因素包括右心衰的临床表现、症状进展、晕厥、世界卫生组织（WHO）心功能分级、6分钟步行试验、心肺运动试验（指标为最大摄氧量、CO2通气当量斜率）、NT-proBNP水平、影像检查（超声、CMRI评估右房面积和心包渗出）及血液动力学特征（右房压力、心排指数、混合静脉血氧饱和度）。根据以上因素将患者分为低危、中危和高危，低危患者预计1年死亡率＜5%，中危患者5~10%，高危患者＞10%。

严重肺动脉高压患者的临床评估及临床治疗反应部分，主要是针对住院患者，评估其是否获得满意的治疗。指南建议，将临床评估、运动试验、生物标志物、超声、血液动力学检查等用于严重肺动脉高压患者（I，C）。

根据患者对治疗的反应，分为三类：(1)病情稳定且状态满意，指患者具备预后较好的主要参数；(2)病情稳定、状态欠满意，指患者不能完全满足预后较好的参数，尽管病情稳定但医生认为其未达到满意状态者，需进一步评估并重新制定方案；(3)病情不稳定且恶化，指患者具备预后较差的主要参数，需要强化治疗、改善右心功能。推荐病情稳定患者每3~6月随访一次（I，C）。

处于低危状态的患者提示治疗方案良好（I，C）。而处于中危状态，对于多数患者而言是治疗不充分或不满意（IIa，C）。

3、肺动脉高压的治疗策略

MariusHoeper教授指出，在年肺动脉高压指南之后，基于各种新药的研发，年，该指南再次更新，更新版发表在JACC上。而年新指南较年指南更加简化，更加便于指导临床实践。MariusHoeper教授强调，掌握治疗策略流程非常重要，他将新指南治疗策略流程图分为2个部分，逐一进行了讲解。

1诊断为肺动脉高压患者，进入治疗策略流程第一部分。

治疗策略流程第1部分

肺动脉高压的一般（General）治疗：建议患者避免妊娠（I，C），注射疫苗预防流感、肺炎球菌等感染（I，C），同时应用心理康复支持（I，C）。应用药物治疗时运动能力下降的患者，建议在指导下适当运动（IIa，B），WHO分级III-IV级且动脉血氧分压＜60mmHg的患者，建议应用氧疗（IIa，C），建议择期手术患者采用硬膜外麻醉而非全麻（IIa，C），避免过劳运动引发不适（III，C）。

肺动脉高压的支持（Supportive）治疗：利尿剂建议用于有右心衰及液体潴留的患者（I，C）；持续长期吸氧建议用于动脉血氧分压＜60mmHg的患者（I，C）；特发性、遗传性和多环芳烃类药物所致肺动脉高压患者，可使用口服抗凝药物治疗（IIb，C）；不建议使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂、伊伐布雷定，存在并发疾病（高血压、冠状动脉疾病或左心衰竭）除外（III，C）。

急性血管反应性试验阳性患者应用钙通道阻滞剂（CCB）治疗：高剂量CCB建议用于特发性、先天性和药物使用相关性肺动脉高压患者（I，C）；此类患者应每3~4个月接受完整评估（I，C）；在明显血液动力学改善并接近正常的WHO分级I-II级患者中，建议持续使用高剂量CCB治疗（I，C）；对于特定的WHO分级III-IV级且血液动力学接近正常的患者，建议启用高剂量CCB治疗（I，C）。除非因其他原因使用标准剂量CCB，未行血管反应试验或试验无反应的患者，不建议使用高剂量CCB治疗（III，C）。

2血管反应试验阴性的患者，进入治疗策略流程第二部分。

根据WHO心功能分级决定治疗策略。初发肺动脉高压的心功能II-III级患者，建议给予初始单药治疗（I，A）或初始联合口服药物治疗（I，B），IV级患者给予初始联合治疗（包括静脉依前列醇）。

此后，单一药物治疗效果不佳的患者，应考虑序贯双联或三联治疗（证据级别水平各不同）。若药物治疗仍效果不佳，可考虑肺移植和（或）房间隔造瘘术，但只能在有经验的中心操作（I，C）。

初始单药、逐级双药联合治疗的药物选择，应根据推荐级别选择。

初始单药治疗

初始双药联合治疗

最后，MariusHoeper教授回顾了整体的治疗流程图，再次强调了根据流程进行治疗的重要性。

序贯药物联合治疗

心在线专业平台专家打造记者冯斯婷∣策划刘屹∣编辑徐巍巍∣美编柴明霞∣制版袁媛

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