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PTE(肺血栓栓塞症)的治疗

1、一般支持治疗

对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动。

急性DVT尽早下床活动将有助于早期机体功能康复。对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重的风险，建议在充分抗凝治疗后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。

2、急性期抗凝治疗

(1)临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议应用胃肠外抗凝治疗，如普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、磺达肝癸钠等。

(2)一旦确诊急性PTE，若无抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗。

(3)急性PTE的初始抗凝治疗建议选择LMWH、UFH、磺达肝癸钠或负荷量的利伐沙班。

(4)急性PTE如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物的24h内重叠华法林，调节国际标准化比值(INR)目标值在2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝。

(5)急性PTE若选用利伐沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群酯，应先给予胃肠外抗凝药物≥5d。

华法林治疗，不推荐常规药物基因组检测来指导华法林的剂量。对于疑诊的急性PTE患者是否选择抗凝治疗，目前并无相关研究证据支持。若无出血风险，在等待明确诊断的过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉内泵入UFH、皮下注射LMWH或者磺达肝癸钠等。直接口服抗凝药(DOACs)中利伐沙班和达比加群酯已在国内获批治疗PTE。

3、抗凝疗程

(1)有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停止抗凝。

(2)危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝。

(3)特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝。

(4)特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续抗凝治疗。

延展期抗凝药物通常与初始抗凝药物一致，也可根据临床实际情况适当调整。常用延展期抗凝药物有华法林、LMWH，近年来DOACs也被证实可用于PTE患者的延展期抗凝。此外，口服阿司匹林有助于预防VTE复发，对于拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物者，可考虑给予阿司匹林口服进行PTE的二级预防。

4、偶然发现的PTE或亚段PTE的处理

(1)无症状偶然发现的PTE，如果存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予≥3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案。

(2)亚段PTE若存在相关临床症状，建议给予≥3个月抗凝治疗，应用与急性PTE相同的治疗方案。

(3)亚段PTE无症状且无下肢近端DVT时，若VTE复发风险低，建议观察；若VTE复发风险高，建议给予≥3个月抗凝治疗，应用与急性PTE相同的方案。

VTE进展或复发的危险因素包括：住院、制动、活动期肿瘤(尤其是存在转移或处于化疗阶段)、持续存在的VTE相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或有明显症状。

5、复发性DVT与PTE抗凝治疗

(1)抗凝治疗期间若出现复发，建议积极寻找复发原因。

(2)使用口服抗凝药物过程中，若出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗。

(3)接受长期LMWH抗凝治疗过程中，若出现VTE复发，建议适当增加LMWH的剂量。

若在抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等。排除以上因素后，当出现无法解释的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在的疾病。

6、急性PTE溶栓治疗

(1)急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗。

(2)急性中高危PTE，推荐先给予抗凝治疗并密切观察病情变化；一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。

(3)急性PTE溶栓药物，建议应用组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50mg、尿激酶(UK)2万U/kg或重组链激酶万U2h外周静脉输入。

(4)急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，建议首选UFH。

临床恶化的标准：在治疗和观察过程中出现低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织低灌注、气体交换障碍、心脏标志物升高等。对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。抗凝方案若为LMWH2次/d，溶栓应推迟到最后一剂12h之后；若为磺达肝癸钠1次/d，溶栓应推迟到最后一剂的24h后。

7、急性PTE介入治疗

(1)急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备专业介入技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。

(2)低危PTE不建议导管介入治疗。

(3)对于已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE患者，不推荐放置下腔静脉滤器。

经皮导管介入治疗最常用于出血风险高的高危或中危PTE患者，应在有经验的中心进行，可以在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗。

8、急性PTE手术治疗

急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术。

对于顽固性低氧，循环不稳定的高危PTE，内科治疗效果不佳，在准备介入或手术治疗之前，需要进行积极的生命支持，必要时可尝试应用体外膜肺氧合(ECMO)。

DVT(深静脉血栓)的治疗

1、急性DVT抗凝治疗起始时间

(1)临床高度怀疑急性DVT，建议立即开始抗凝治疗，无需等待检查结果。临床低度怀疑急性DVT，如获得辅助检查结果的时间在24h内，建议根据辅助检查结果确定是否开始抗凝治疗。

(2)急性DVT一旦确诊，如无抗凝禁忌，推荐立即开始抗凝治疗。

(3)急性孤立性周围型DVT，如有严重症状或存在血栓进展危险因素，建议立即开始抗凝；如无严重症状及血栓进展危险因素，建议2周内复查影像学，并根据复查结果，确定是否开始抗凝。

(4)急性孤立性周围型DVT，2周内连续复查影像学，如血栓无进展，不推荐常规抗凝治疗。2周内连续复查影像学，如血栓进展，但仍局限于远端静脉，建议开始抗凝治疗。急性孤立性周围型DVT，2周内连续复查影像学，如血栓进展至近端静脉，推荐开始抗凝治疗。

抗凝开始时间主要基于血栓形成风险、出血风险及影像学检查结果的综合评估。此外，患者的全身情况(如心、肺、肝、肾功能储备)也是需要考虑的重要因素。血栓进展的危险因素包括：(1)无其他原因但D-二聚体明显升高；(2)广泛血栓，长度5cm，直径7mm或累及多支静脉；(3)血栓位置靠近近心端；(4)导致DVT的因素不可逆；(5)恶性肿瘤活动期；(6)既往有VTE病史；(7)住院患者。

2、急性DVT抗凝治疗疗程

(1)继发于可逆性危险因素(如手术、长途旅行、外伤等)的中心型DVT，推荐抗凝治疗3个月。

(2)继发于可逆性危险因素的孤立性周围型DVT，一旦开始抗凝治疗，建议抗凝治疗3个月，优于短期抗凝，也优于更长时间(3个月或延展期)抗凝。

(3)特发性DVT，无论是周围型还是中心型，推荐抗凝治疗≥3个月。

(4)初发、无明显诱因的中心型DVT，评估出血风险，如为中低危，建议延长抗凝治疗(3个月)；如为高危，推荐抗凝治疗3个月。

(5)复发性DVT，如出血风险低危，推荐延展期抗凝治疗，优于3个月抗凝；如出血风险中危，建议延长抗凝治疗，优于3个月抗凝。如出血风险高危，建议3个月抗凝，优于延长抗凝。

(6)如诱发DVT的危险因素持续存在或不能去除，推荐在充分评估出血风险的前提下，延长抗凝时间，直到DVT的危险因素去除。

(7)对于接受长期抗凝治疗的DVT患者，应定期进行风险-效益评估，以决定是否继续抗凝治疗。(8)恶性肿瘤相关的DVT，抗凝治疗≥3个月。如果肿瘤处于活动期或正在接受治疗，建议长期抗凝治疗。

抗凝是DVT治疗的关键。据DVT复发率的不同，从最初诊断DVT开始，抗凝治疗分为3期：

(1)初始期抗凝：一般指≤7d；

(2)长期抗凝：一般指7d到最初3个月；

(3)延展期抗凝：3个月且无明确终止时间点。延展期抗凝过程中需对患者发生血栓与出血风险定期进行重新评估，以确定是否需要继续抗凝治疗。

抗凝治疗患者的出血高危因素见表。

3、急性DVT初始抗凝药物选择

(1)不合并肿瘤的急性DVT的初始抗凝，推荐应用LMWH、利伐沙班、达比加群酯。

(2)合并肿瘤的急性DVT的初始抗凝，推荐应用LMWH。

目前DOACs中利伐沙班和达比加群酯已在国内获批治疗急性DVT。急性孤立性周围型DVT，如确定开始抗凝治疗，治疗方案的选择同急性中心型DVT。

4、急性DVT长期抗凝药物选择

(1)不合并肿瘤的DVT，建议利伐沙班或达比加群酯长期抗凝治疗，优于维生素K(VitK)抑制剂(VKA)；如不愿意或不能应用利伐沙班或达比加群酯进行长期抗凝治疗，建议应用VKA，优于LMWH。

(2)合并肿瘤的DVT，建议应用LMWH长期抗凝治疗，优于VKA和利伐沙班或达比加群酯。

上述用药推荐的主要依据：

(1)降低DVT复发；

(2)长期用药的出血风险；

(3)长期用药方便、经济。

5、急性DVT延展期抗凝药物选择

对于接受延展期抗凝治疗的DVT，不建议在3个月后更换抗凝药物。

如果患者病情变化、在长期或延长治疗期间个人偏好发生改变，可考虑更换抗凝药物。

6、急性DVT抗凝疗程结束后的替代治疗

(1)特发性中心型DVT，抗凝疗程结束(无需延展期抗凝或不愿继续抗凝治疗)后，如无禁忌，建议口服阿司匹林预防复发。

(2)特发性中心型DVT抗凝疗程结束后，建议应用舒洛地特降低复发风险。

(3)抗凝治疗终止后1个月，根据D-二聚体水平和患者性别，确定是否需进行延展期抗凝治疗。

(1)由于阿司匹林预防VTE复发的疗效远不及抗凝药物，对于需接受延长抗凝治疗的患者，不推荐阿司匹林作为抗凝药物的合理替代。

(2)终止抗凝治疗后，男性患者VTE复发的风险是女性患者的1.75倍；1个月内D-二聚体升高的患者，VTE复发的风险是D-二聚体阴性患者的2倍。对此类患者决定是否停止抗凝治疗应更加谨慎。

7、抗凝治疗期间DVT复发的治疗

(1)VKA治疗期间INR达标或DOACs(利伐沙班或达比加群酯治疗依从性好者，若复发，建议换用LMWH治疗≥1个月。

(2)LMWH治疗依从性好者，若复发，建议LMWH剂量增加1/4～1/3。

规范化抗凝治疗后DVT复发并不常见。临床上遇到此类问题时，首先应明确是否真正存在DVT复发，其次应从治疗和患者自身两方面分析复发的具体原因，并根据具体原因选择相应的处理策略。肿瘤是导致抗凝期间VTE复发的最常见原因，对于无法解释的VTE复发，需考虑患者合并肿瘤的可能性。

8、应用肝素治疗DVT相关问题

(1)若选择LMWH或UFH作为急性DVT初始抗凝药物，且VKA作为长期抗凝药物，推荐在应用LMWH或UFH治疗第1天即开始联合应用VKA，并于INR≥2.0持续24h以上时停用LMWH或UFH。

(2)若应用UFH治疗，推荐持续静脉给药并根据活化部分凝血酶原时间(APTT)监测结果调节剂量，直至APTT延长至抗凝前的1.5～2.5倍，或达到相当于血浆UFH水平0.3～0.7U/ml时的抗Ⅹa因子(FⅩa)活性水平。

(3)每日需大剂量UFH治疗而APTT不达标时，推荐通过监测抗FⅩa的水平指导用药剂量。

(4)若应用LMWH治疗急性DVT，不推荐常规进行抗FXa水平测定。(5)应用LMWH治疗急性DVT时，若合并严重肾功能不全(肌酐清除率30ml/min时，慎用LMWH)，建议LMWH减量并监测抗FXa活性。

胃肠外抗凝药物，包括UFH、LMWH和磺达肝癸钠等，主要是通过增强抗凝血酶的活性发挥抗凝作用。目前在临床实践中应用最多的是LMWH，UFH也是常用的药物之一，阿加曲班更适用于肝素诱导的血小板减少症(HIT)或可疑HIT患者。

UFH静脉泵入是DVT初始治疗方法之一。UFH治疗窗窄，临床最常通过监测APTT确保最佳疗效和安全。因出血风险较高，不推荐反复间断静脉推注UFH。2次/d皮下注射可作为静脉推注UFH的替代方法，只要起始剂量足够且调整剂量使APTT水平达到治疗范围，皮下注射在确保安全同时可达与静脉推注一样的疗效。

LMWH与UFH相比，对FⅩa抑制作用更强，生物利用度更高，半衰期更长，发生HIT概率更低。二者均可采用皮下注射方式，按体重给药，多数患者无需监测。在某些情况下(如严重肾功能不全或妊娠时)需测定血浆抗FⅩa水平以调整剂量。常见LMWH基本采用皮下注射方式给药，剂量如下：依诺肝素1mg/kg，2次/d；那屈肝素0.1ml/10kg，2次/d；达肝素若按U/kg，2次/d，若按U/kg，则1次/d。

9、应用VKA治疗DVT相关问题

(1)接受华法林治疗者，推荐INR维持在2.0～3.0；高龄患者INR范围可下调至1.8～2.5。

(2)接受华法林治疗者，建议初始剂量为2.5～5mg/d；75岁及存在高危出血风险者初始剂量可进一步减低。

(3)设定华法林初始剂量时，不推荐常规进行药物遗传学检测。

(4)应用UFH、LMWH或磺达肝癸钠桥接华法林治疗时，推荐直到INR目标值连续24h维持在2.0～3.0方可停用华法林以外的抗凝药物。

(5)长期使用华法林者，每日测定INR，其后2周每周监测2～3次，以后根据INR稳定情况，每周监测1次或更少。对于INR持续稳定者，建议将检测频率延长到最多12周1次。

(6)对于应用华法林治疗、前期INR已经稳定者，若偶尔一次INR测定超出治疗范围≤0.5以内(包括增高或降低)，建议继续维持目前剂量，并在1～2周内复查，不建议常规应用肝素桥接治疗。

(7)INR在4.5～10，若无出血征象，不建议常规应用VitK。若INR10，无出血征象，建议口服VitK。如果出现大出血，建议应用Ⅳ因子凝血酶原复合物浓缩剂并联合应用5～10mgVitK，而非单独应用凝血因子。

(8)华法林治疗期间不建议常规补充VitK。建议避免同时应用非甾体类抗炎药物，包括环氧化物酶-2-选择性非甾体类抗炎药物。

应用华法林期间应尽量避免同时应用抗血小板药物。除非在某些特殊情况下，如机械瓣膜置换、ACS、或是近期进行过冠状动脉支架置入或冠状动脉旁路移植术(CABG)等，联合应用抗血小板药物收益明确，或者收益相对大于出血风险。

10、DVT血栓清除治疗

(1)对于急性下肢中心型DVT或急性上肢近心端DVT，建议单纯抗凝治疗，优于系统性溶栓，优于常规导管介入溶栓(CDT)；对于急性中心型或混合型DVT，如全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小时，建议选用CDT而非单纯抗凝治疗。

(2)已进行CDT治疗的DVT，长期抗凝治疗强度和疗程等同于未行CDT治疗的患者。

(3)对于初次发生急性髂股静脉血栓、发病≤14d、既往运动能力好，预期生存期长的患者，经皮机械性血栓清除可作为早期血栓清除的一线治疗手段。

(4)血栓清除后，若髂静脉狭窄率50%，建议首选球囊扩张和(或)支架植入术，必要时外科手术解除梗阻。

(1)CDT具有一定的优势，能够提高血栓溶解率，降低血栓后综合征(PTS)的发生率。

(2)相较于抗凝治疗，CDT增加了出血风险，不作为常规治疗方式；但以下患者可考虑选择CDT治疗：①近端DVT，症状14d、一般情况良好、预期生存期≥1年，出血风险低的患者；②有机会接受CDT治疗的患者；③注重预防PTS，对生活质量要求高的患者；④对溶栓治疗的复杂性、高费用及高出血风险有较高接收度的患者。

(3)新型经皮机械性血栓清除装置可有效清除血栓，可作为早期血栓清除的一线治疗。对于出血风险小的患者，可与CDT联合应用。由于该项操作对医师及设备的要求较高，因此经验不足的医师或中心应该慎重。

11、急性DVT的住院或家庭治疗选择

急性DVT，情况允许时，推荐家庭治疗优于住院治疗。

由于DOACs和LMWH的应用，大多数急性DVT患者可在院外接受抗凝治疗。需住院治疗的情况包括：

(1)近期(≤7d)手术史；

(2)心肺功能不稳定；

(3)静脉阻塞症状严重；

(4)高危PTE(体循环收缩压90mmHg，或收缩压下降40mmHg，持续15min，排除其他因素)；

(5)血小板减少症(血小板计数50×/L)；

(6)肝功能不全(INR≥1.5)或肾功能不全；

(7)其他内科或外科情况需要住院治疗；

(8)患者依从性差；

(9)地域远、电话联系不便、家庭医疗条件差等。

12、急性DVT患者的早期活动

急性DVT患者在充分抗凝治疗的前提下，建议早期下地活动，除非患者有严重的肢体肿痛症状。

急性DVT患者在充分抗凝的前提下早期下地活动，不会增加PTE的发生率，同时可降低PTS发生率。

13、慢性DVT的治疗

(1)DVT发生后2年内，建议每天穿踝压30～40mmHg的2级压力弹力袜(GCS)。

(2)PTS导致下肢轻度水肿时，建议使用2级GCS。大多数患者可选择膝长型或腿长型GCS，大腿明显肿胀者应选择腿长型GCS。

(3)PTS导致下肢严重水肿时，建议使用间歇充气加压泵(IPC)治疗。

(4)顽固持久的下肢静脉溃疡，建议在局部护理和压力治疗的基础上，使用舒洛地特、七叶皂甙类或黄酮类药物进行治疗。

(5)髂腔静脉/髂股静脉阻塞合并溃疡的PTS，无论是否存在反流性疾病、溃疡是否已经愈合，均建议球囊扩张配合支架重建血运，促进溃疡愈合并预防复发。

对于慢性期患者，治疗目的在于预防复发，减少和控制慢性静脉高压及PTS的相关问题。

14、腔静脉滤器的使用

(1)急性下肢DVT，充分抗凝治疗前提下，不推荐常规放置下腔静脉滤器。

(2)急性下肢近端DVT，如存在抗凝禁忌，推荐放置下腔静脉滤器。

(3)急性下肢近端DVT和PTE，在放置下腔静脉滤器后，若出血风险降低，建议常规进行抗凝治疗。

(4)如需放置下腔静脉滤器，建议应用可回收型滤器，优于永久型滤器。

下腔静脉滤器的主要作用是减少致死性PTE事件的发生。对于存在抗凝禁忌，或规范化抗凝治疗后血栓复发或蔓延的患者，或急性PTE后续状况不佳者(如高危PTE或慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者)，预防性下腔静脉滤器置入可作为一种选择。原则上，可回收滤器优于永久型滤器；但若可回收滤器因各种原因未及时取出，其风险要高于永久型滤器。对于某些特殊患者(如高龄、恶性肿瘤患者)，仍可选择永久型下腔静脉滤器。

15、中心静脉置管相关性DVT的治疗

(1)若中心静脉导管仍通畅且有必要使用的，可不必拔除导管。

(2)若中心静脉导管已拔除，建议抗凝疗程为3个月，无论是肿瘤患者还是非肿瘤患者。

(3)若中心静脉导管尚未拔出，即使抗凝已经3个月，建议继续抗凝，直到导管拔除。

16、内脏DVT的治疗

(1)对于急性内脏DVT，抗凝治疗开始的时间、疗程和药物选择原则等同于其他急性DVT。

(2)对于急性内脏DVT，不常规推荐溶栓治疗，除非患者合并肠系膜静脉血栓形成，面临肠坏死风险且抗凝治疗无效时，方可考虑溶栓。

(3)合并活动性出血的急性内脏DVT，在成功处理出血部位且患者一般情况稳定时，可考虑开始抗凝治疗。

(4)偶然发现的内脏DVT，不推荐常规抗凝治疗；但如患者合并VTE复发的危险因素且出血风险小，建议给予抗凝治疗。

17、脑静脉血栓形成(CVT)的治疗

(1)有症状的CVT，无论有无出血性静脉梗死，均推荐皮下注射LMWH或静脉使用UFH进行初始抗凝治疗。

(2)CVT初始抗凝，推荐使用LMWH或UFH，之后桥接为华法林。如CVT病因明确，使用华法林3个月；如CVT病因不明，使用华法林3～12个月；如为复发性CVT，建议使用华法林终生抗凝。

(3)经足量抗凝治疗无效的重症CVT，建议在严密监护下实施局部静脉溶栓治疗。

(4)抗凝治疗疗效不佳或进行性加重的CVT患者，建议使用机械取栓。

18、急性浅静脉血栓形成的治疗

(1)如下肢自发性浅静脉血栓形成5cm，建议预防剂量抗凝治疗≥45d。

(2)静脉输液所致的症状性血栓性浅静脉炎，建议口服双氯芬酸钠或其他非甾体类抗炎剂、局部外用双氯芬酸钠软膏或肝素软膏，直至症状消退或应用≥2周。不推荐进行全身抗凝。

预防剂量抗凝治疗对于自发性浅静脉炎是有效的，如果存在对于抗凝费用及抗凝方便性等方面的顾虑，并能在一定程度上接受VTE发生风险的患者，可以考虑适当减少抗凝剂量。而对于静脉输液所致的血栓性浅静脉炎，抗凝并不作为首选方式。

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