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作者：刘航宽刘文医院心内科

点评专家：杨振医院心内科专家点评点评专家：杨振文教医院，副主任医师，医学博士。毕业于中国协和医科医院并获博士学位，南京医科大学博士后经历。系中华医学会心血管病学分会肺血管病学组成员、主要从事先天性心脏病的介入治疗、肺动脉高压诊疗和慢性血栓栓塞性肺高压的介入治疗及心脏瓣膜病的介入治疗工作。

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主动脉瓣膜狭窄的最佳器械选择和麻醉策略选择，是经导管主动脉瓣置换术（TranscatheterAorticValveReplacement,TAVR）技术逐步成熟发展中是不可或缺的环节。对症状性主动脉狭窄的患者及其主动脉瓣解剖结构进行手术方式评估时，应依据可能出现的瓣周漏、传导异常、冠状动脉再通、长期耐久性、瓣膜二次介入等多种因素来选择TAVR器械和麻醉策略。

目前商业化TAVR器械主要包括球囊扩张式瓣膜和自膨式瓣膜，且最新的产品都具有各自的优势。因此，直接比较TAVR器械的头对头试验对临床治疗的器械推荐是具有重要意义的。既往SOLVE-TAVI研究的前期结果表明，使用球扩式瓣膜的短期内卒中风险高于自膨式瓣膜，其他与方面两者相似。目前该团队对于两种瓣膜TAVR术后1年风险进行了评估，肯定了新型的球扩式和自膨式瓣膜的安全性。对于两种类型瓣膜卒中风险的差异，可通过TAVR术中保护措施预防和术后综合药物治疗得以弥补。

关于TAVR手术中麻醉策略的选择与患者预后也有着重要关系，SOLVE-TAVR研究对此问题进行了初步阐释：局部麻醉和全身麻醉之间的预后不具有明显差异，麻醉方式的选择，还是应该以患者整体血流动力学及基础疾病情况和术者经验作为参考。

考虑到TAVR器械及管理策略的综合发展，需要有进一步的新型瓣膜对比数据和更有经验的TAVR团队培养，为TAVR提供更有力的支持。

研究背景TCT｜SOLVE-TAVI

随着介入技术和材料科技的进步，TAVR在临床上逐步应用和推广，并发展成为高、中、低风险的严重主动脉狭窄症状患者的标准策略。然而，关于瓣膜（自膨式vs.球扩式）和麻醉（全身麻醉vs.局部麻醉）策略的选择方面的循证证据并不充分。既往SOLVE-TAVI研究[1]通过2×2析因分析不同瓣膜和麻醉策略后，患者短期（30天）预后的组间差异并不显著，在TCT大会上再次公布1年随访后结局。

研究设计TCT｜SOLVE-TAVI

SOLVE-TAVI是一项由德国发起的多中心、开放性、2×2析因随机试验（NCT）。研究共纳入例接受经股动脉TAVR的主动脉瓣狭窄患者，按瓣膜策略（1:1）和麻醉策略（1:1）交叉分组，随机分配到自膨式瓣膜（self-expandablevalves,SEV;EvolutR，美敦力）或者球扩式瓣膜（balloon-expandablevalves,BEV;Sapien3，爱德华），以及全身麻醉与局部麻醉。研究主要终点：30天内的全因死亡率、卒中、中-重度室性早搏和永久性起搏器植入的复合终点。次要终点：随访1年的全因死亡率、心血管死亡率、卒中、中-重度人工瓣膜反流和永久性起搏器植入。

图1.SOLVE-TAVI研究的2×2析因设计研究结果TCT｜SOLVE-TAVI

按瓣膜策略分组（1:1），人群的基线特征（见表1）：中位年龄均超过80岁左右，性别比例接近1:1；结合风险评分、既往病史等情况看，SEV和BEV的两组间患者特征差异不大。

表1.基线特征（瓣膜策略）

随访1年后，两组的全因死亡率差异无统计学意义（P=0.88）；BVE组的卒中发生率高于SEV组（6.9%vs.1.0%；P=0.，HR=7.13，95%CI1.62-31.32），差异具有统计学意义（见图2）。复合终点、心血管死亡、中-重度人工瓣膜反流、永久性起搏器植入和时间相关的安全比较中，两组之间没有明显的统计学差异。（见表2）

表2.1年随访结局（瓣膜策略）

图2.1年随访结局的生存曲线（瓣膜策略）超声心动图发现：两组间AVA和AVA指数无统计学差异。在平均主动脉瓣梯度和最大主动脉瓣梯度方面，BEV组明显高于SEV组，差异具有统计学意义。

表3.超声心动图发现（瓣膜策略）

麻醉策略下，1年的随访结局显示：与局部麻醉组比较，全身麻醉组的全因死亡率、心血管死亡率、卒中、心肌梗死、需要抗生素治疗的感染（6个月内）和急性肾损伤发生率相似，差异无统计学意义（见图4，表3.1-3.2）。1年内需抗生素治疗的感染率未进行统计。

表4.1年随访结局（麻醉策略）

图3.1.1年随访结局（麻醉策略）图3.2.1年随访结局（麻醉策略）研究结论TCT｜SOLVE-TAVI

有症状的主动脉瓣严重狭窄患者经股动脉TAVR的1年随访结局中，在瓣膜策略方面新一代SEV的卒中风险更低，其他结局（主要为全因死亡）与BEV相似；在麻醉策略方面，全身麻醉和局部麻醉的选择上无明显区别。

参考文献

1.ThieleH,KurzT,FeistritzerHJ,etal.Comparisonofnewergenerationself-expandablevs.balloon-expandablevalvesintranscatheteraorticvalveimplantation:therandomizedSOLVE-TAVItrial.EurHeartJ.;41:-.doi:10./eurheartj/ehaa.

团队介绍

医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。

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