热点文章吴炳祥慢性血栓栓塞性肺动脉

　　慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是以肺血管内机化血栓阻塞，导致血管狭窄或闭塞为主的一类肺动脉高压。血栓机化及血管重塑为CTEPH的构成机制，两者的相互作用是CTEPH的主要环节。CTEPH的治疗主要包括肺动脉内膜剥脱术（PEA）、肺动脉内球囊扩张术（BPA）、靶向药物治疗、抗凝治疗及肺移植等。

　　1、肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）：目前首选的治疗方案，能使多数患者术后肺动脉压力降至正常，最早源于上世纪60年代，随着技术的发展及术者经验的积累，此手术日趋成熟，术后不需服用免疫抑制剂。术者多在开胸体外循环、低体温冷冻技术下进行操作。某些先进的医疗单位使用顺行脑灌注法成功的开展了不需完全停止循环的PEA。手术的适应症：（1）心功能NYHA分级III-IV级，（2）术前肺动脉平均压大于30mmHg，（3）近端机化血栓，（4）无严重并发疾病。其中近端机化血栓为最佳适应症。禁忌症：严重的左心衰竭、严重的慢性阻塞性肺疾病。并发症：术后肺动脉高压及灌注肺是最常见的术后并发症。PEA可明显改善患者的心功能，运动耐量，血流动力学。Corsico等针对名患者比较了PEA术前和PEA术后2个月的心功能分级和6MWD，研究发现心功能III/IV级患者从术前的97％下降到术后的12％，6MWD距离从术前的95米升高到了术后的米。

　　2、肺动脉内球囊扩张术（BPA）：最早在年由Feinstein首次开展，目前尚无统一的适应症，以下患者可行BPA：（1）CTEPH患者，（2）肺动脉平均压力大于30mmHg，（3）无法行PEA手术的远端肺动脉栓塞，（4）拒绝行PEA的患者，（5）有PEA禁忌症。并发症：（1）肺水肿，（2）咯血，（3）穿刺相关的并发症等。Feinstein曾对18名患者行BPA术，术后有11名患者出现不同程度的肺水肿，经过34个月的随访，绝大多数患者得到不同程度的缓解。Fukui等对20名行BPA的CTEPH的患者进行调查，结果显示患者术后血流动力学均得到改善。通过以上研究发现BPA是很有前途的治疗方法，但研究样本较小及缺乏对照研究。

　　3、靶向药物治疗：依据世界CTEPH数据库显示有34.6％的患者不适宜手术及介入治疗，药物治疗就显得极为重要，由于CTEPH和PAH的病理有许多相似之处，靶向药物就能用于CTECH的治疗，使不能手术的患者看到了光明。目前靶向药物包括前列环素、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯霉5抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶受体激动剂。大量研究表明长期口服靶向药物能改善CTEPH患者的活动耐量、血流动力学指标及生活质量。靶向药物治疗主要应用于以下几点：（1）所有CTEPH的患者在权衡出血风险后均应该行抗凝治疗，（1）不能接受PEA及BPA的患者，（2）远端血栓及有手术严重并发症的患者，（3）对于术前需要改善其血流动力学的患者，（4）术后长期持续肺动脉高压的患者。

　　4、抗凝治疗：所有CTEPH患者若无出血风险均应行抗凝治疗，并且建议终身服用抗凝药物，防止原位血栓再次形成。药物包括法华林和新型抗凝药，使用法华林的患者应使INR调节在2-3之间，目前新指南中已推荐新型抗凝药在PE中的应用。

　　5、肺移植治疗：对于无法行PEA术及BPA或手术后持续肺动脉高压的的患者，肺移植治疗也是一种可供选择的治疗方案。可行肺移植的标准：（1）持续肺动脉高压患者预计生存周期不足1年，（2）持续心功能IV级，（3）近期血流动力学指标急剧恶化。但肺移植手术供体稀少、手术创伤大、术者技术要求高，同时患者术后预后差等影响，使得肺移植手术难以开展。

　　总之对于CTEPH的患者ESC指南仍推荐首选PEA手术治疗；对于不接受手术或有手术禁忌症的患者可行BPA，BPA作为潜力股，暂时缺少大量的样本及对照研究；靶向药物及抗凝治疗作为综合治疗的中流砥柱，极为重要，特别是靶向药物的应用使不能手术或术后肺动脉高压的患者看到了光明。肺移植作为不选之选的治疗方案，未来有着广阔的发展空间。