头条危重产科患者的麻醉管理

医院徐军美教授在临床麻醉专场带来以“危重产科患者的麻醉管理”为主题的临床报告，详细介绍了危重产妇剖宫产术的麻醉管理要点。

危重产妇剖宫产术的麻醉管理要点

产科出血、产褥感染、妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病为孕产妇死亡的最主要原因。针对主要的孕产妇死因，采取有效措施，是降低孕产妇死亡率的有效办法。

目前，剖宫产行全身麻醉的安全性已经有了很大的提高。剖宫产全身麻醉的适应证有：

急产；

精神疾病；

产妇要求；

先兆子宫破裂；

入室前已出现严重出血的胎盘早剥、前置胎盘；

妊娠合并缺血性心肌病或右向左分流型心脏病；

脊柱畸形或穿刺部位存在感染灶；

产妇合并有血小板数目减少和功能降低的疾病，如各种凝血功能障碍的血液疾病、妊娠高血压综合征、HELLP综合征；

心脏病术后常规抗凝药物使用者。

对于上述列举的情况，全身麻醉或可成为首选麻醉措施。

妊娠期高血压疾病

先兆子痫或子痫产妇具有特殊的病理生理特点，症状常常在胎盘娩出后24~48h后缓解。

研究表明，对于先兆子痫的患者，蛛网膜下腔麻醉的低血压发生率高，全身麻醉则更易引起高血压危象、脑出血、困难气道等。

与硬膜外麻醉相比，蛛网膜下腔麻醉效果快而确切，但低血压相对较多。使用蛛网膜下腔麻醉的先兆子痫的患者与正常患者相比，低血压发生率更低，程度更轻。

当选择使用蛛网膜下腔麻醉时，可减少麻醉药量，控制麻醉平面；可预防性给予升压药如苯肾上腺素，但缺乏循证医学的证据。需强调的是，不建议预防性给予太多的液体防止可能发生的低血压。

HELLP综合征

HELLP综合征患者血小板计数低于20×/L提示可能会出现肝内或被膜下出血。因血小板降低使硬膜外血肿风险加大，应视为椎管内麻醉的禁忌。

HELLP通常与先兆子痫或子痫有关，但不能作为诊断HELLP综合征的先决条件。重症HELLP综合征死亡率为5%，因此，HELLP综合征一经确诊，应迅速终止妊娠，紧急行剖宫产术，避免椎管内麻醉，以全身麻醉为主；建立有创监测措施，做好大出血的准备。

HELLP综合征极易合并肝肾功能衰竭、DIC及急性呼吸窘迫综合症（ARDS）等严重合并症，围术期应加强对各项器官功能的监护以及对症支持治疗。术后，应将患者送往重症监护治疗病房（ICU）行进一步观察治疗，部分患者有望在胎儿娩出后24~48h内康复。

妊娠合并心血管疾病

妊娠合并心血管疾病包括妊娠合并瓣膜置换术后、妊娠合并心脏瓣膜疾病、妊娠合并先天性心脏病、妊娠合并大血管病变、妊娠合并心急梗死。剖宫产预期死亡率可能在20%~30%，最危险的时期恰好为麻醉医师开始接管患者的妊娠晚期至胎儿娩出后3~7d。

强烈建议这类患者到有充分经验的医疗单位就诊，接诊的麻醉医师和产科医师应当对相应的妊娠期生理变化和心血管导致的血流动力学变化有深刻而清醒的认识。

根据国内外相关资料分析得知，绝大多数合并心脏疾病的患者剖宫产选择了硬膜外阻滞。选择全身麻醉的指征包括目前正在进行抗凝治疗且凝血机制异常；明显的循环状态不稳定；心力衰竭未得到满意控制。

妊娠合并心脏病需多学科配合协作：

①应用合适的手段早期发现和诊断；

②较早得到相关专业医师的指导性建议；

③多专业团队协作，确定心脏病治疗方案；

④产前制定周密分娩方案。

妊娠合并瓣膜置换术后患者若长期使用抗凝药物，则优先考虑全身麻醉，术中根据其心功能的恢复情况行合理的对症治疗。

妊娠合并心脏瓣膜疾病瓣膜关闭不全：循环波动耐受性较好，优先考虑椎管内麻醉；狭窄性瓣膜疾病：应注意防止心动过速和体循环阻力的剧烈波动，因此，使用全身麻醉时需缓慢诱导，使用血管活性药物维持血流动力学稳定；使用椎管内麻醉时缓慢给药，防止阻滞平面过高。

妊娠合并先天性心脏病左向右分流型：适应能力相对较好，优先使用椎管内麻醉；右向左分流型：患者难以承受体循环血管阻力的骤然下降，因此全身麻醉可能是该类患者的首选；围术期要维持相对较高的体循环阻力，减轻右向左分流，如可选择去氧肾上腺素或去甲肾上腺素的持续泵注。

无论左向右分流发展为艾森曼格综合征（EisenmengersSyndrome），或是右向左分流，如产妇合并有肺动脉高压者，死亡率明显升高（70%）。对于肺动脉高压，麻醉方式优先考虑使用全身麻醉（考虑抗凝治疗的影响）；肺动脉压力监测：如有可能，使用漂浮导管检测肺动脉压力，指导用药。常用药物如磷酸二脂酶抑制剂（米力农等）、前列环素以及吸入一氧化氮以扩张肺血管。需抗凝治疗防止肺栓塞的发生。

妊娠合并大血管病变以马凡氏综合征（MarfansSyndrome）和夹层动脉瘤为例，该类患者动脉管壁薄弱，未发生或已经发生管壁的撕裂，因此平稳的收缩压、较低的脉压差以及较慢的心率是维持该类患者安全的终极目标。在围术期，应充分的镇痛、镇静，合理使用血管活性药物以降低患者对伤害性刺激产生的应激反应。

妊娠合并心肌梗死据统计，妊娠合并心肌梗死的死亡率为20%。如有可能，分娩最少应推迟至心肌梗死3周后进行。麻醉管理策略与妊娠合并大血管病变相同。

产科出血的管理

前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、宫缩乏力、子宫破裂、凝血功能异常为产科出血主要原因，量大、速度快、患者迅速进入休克状态是主要特点。

世界卫生组织（WHO）指出，产科出血有时是不可预测的。产科出血常伴凝血功能障碍或凝血因子的消耗，除改善缺氧外，还需纠正功能障碍。WHO也指出，若怀疑为弥散性血管内凝血（DIC），在等待实验室检查结果时不应延迟治疗。

对于产科出血，可采取：

①大量输血，通过恢复血容量（建立外周及中心导管，保证输液通畅，且尽早输注；液体、血液预温，避免血压过低或尿量过少，注意评估隐形出血）和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；

②阻止出血（同时积极治疗外伤或产科原发病）；科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率。

③产科应尽早干预，产科医师、麻醉医师、输血科人员、血液病专家共同合作。

控制性复苏术治疗未控制的失血性休克（controlledresuscitationforuncontrolledhemorrhagic），允许的低血压复苏术（permissivehypotensiveresuscitation）是目前提出的新概念。

在未控制出血的条件下，大量输血使血压升高反而会加重失血；而一边出血和一边输液又会导致血液重度稀释引起存活率下降。因此，面临未控制出血的失血性休克时，一般不主张大量输血，也不希望快速提升血压至正常，而是先把平均动脉压恢复至65mmHg（1mmHg=0.kpa）左右。

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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