产妇合并心脏病的麻醉

妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，是孕产妇死亡的主要

原因之一，位居非直接产科死因的首位，我国发病率为1%。现

就合并心脏病的产科病人的麻醉进行分析。

术前评估

病理生理

每种心脏病对妊娠的适应通过不同机制，应激和／或不同麻

醉方法对肺循环和体循环间平衡的改变的影响不同。从简单到

复杂的心脏病，麻醉医生应了解其心功能以及不同麻醉方法的

影响。重要的应了解：①心率和心律，②前负荷，③后负荷，

④心肌收缩力，作为麻醉选择的重要依据。

心脏疾病严重程度

心功能分为Ⅰ-Ⅳ级。

Ⅰ级：生理运动不受限，

Ⅱ级：正常活动时有症状，

Ⅲ级：轻微活动时有症状，

IV级：休息时即可产生症状。

注意事项：临床实践中不应仅以心功能分级作为麻醉选择的指

征或禁忌症的依据。如心功能Ⅰ级患者（如房颤、室缺、肺动

脉高压、主动脉狭窄、肺动脉狭窄）可以是椎管麻醉的绝对或

相对禁忌症。而心功能Ⅳ级患者（如二尖瓣狭窄伴肺水肿），

椎管麻醉不仅是可供选择的麻醉方法，且可起到治疗作用。

病历资料和检查

对每个患者的检查有助于了解前负荷、后负荷、心律和心

肌收缩性对血流动力学状态的影响，其中它包括胸片、心电

图、妊娠初期和后期的超声心动检查。

对心电图的解释应考虑正常妊娠所引起的改变，包括：①P

波，P－R间期，QT间期不变；②QRS和T波向左倾斜；③Ⅲ导

联，有的AVF导联T波倒置；④ST可下降0.5－lmm。

超声多普勒对妊娠合并心脏病患者的病情估计和麻醉处理具

有重要价值。

麻醉选择

应依据理想的血流动力学指标，以及不同麻醉药物及方法对

血流动力学的影响进行全面权衡。

硬膜外阻滞可以降低外周阻力，减轻心脏负荷：应严格控制

麻醉平面，上界不宜超过T6。

对于右向左分流的法洛四联症和永存动脉干等心脏病剖宫产

则应考虑全麻。

区域麻醉

区域麻醉可以有效的阻断阴道分娩或剖宫产时的应激反应，

因而对合并心脏疾病的临产妇有利。

但对每一患者应具体考虑区域麻醉对其心血管功能的影响。

腰麻和硬膜外麻醉对阻力血管后负荷的影响较小，但对容量血

管的影响较明显，引起回心血量明显减少。

对心率的影响取决于全身血管阻力，回心血量的变化，以及

局麻药中加人肾上腺素的综合影响。

对多数患者来说，区域麻醉可作为分娩期、分娩后血流动力学波动的一种缓冲，尤其是分娩后的镇痛作用，通过交感阻滞可提供有效治疗。

妊娠合并心脏病患者的全身麻醉

阿片类药作为全麻基本用药，可给这类患者提供较为稳定

的血流动力学。较适当的诱导用药为依托咪酯，吸人麻醉药需

应用低浓度，即使如此也可对一些患者心脏功能产生严重影

响。对心功受损患者，七氟醚较为适用，尤其是可以耐受一定

程度外周阻力下降和心动过速的患者(如二尖瓣关闭不全)。

气管插管前应用琥珀酰胆碱须慎重，因该药可导致心动过

缓。必须清楚全身麻醉不如椎管内阻滞可提供围手术期血流动

力学的适应作用，需依靠血管活性药物降低前负荷（硝酸甘

油）或降低后负荷（硝普钠）来调控。

1．二尖瓣狭窄

正常成人二尖瓣面积为4－6cm2，舒张期跨瓣膜压＜.

6Pa（5mmHg），如左房流出道受阻，则需较高的心房压将血

液排入左室。当瓣膜面积缩小至1cm2，需要3.33kPa（25mm

Hg）的压力梯度才能维持心输出量。左房压升高可使肺毛细血

管压升高。

妊娠可使静脉血回流增加和心率加快，从而损害心功能。肺

静脉血管充血形成的肺高压，应与肺阻力血管压力升高引起的

肺高压相区别。

麻醉处理原则：

?保证跨瓣压差增加（左房压增加）；

?避免心动过速，尽早行分娩镇痛，减少疼痛和应激刺激；

?局麻药中不加肾上腺素；

?如出现低血压，应用间羟胺或苯肾上腺素。

?避免增加前负荷，交感阻滞可减少静脉回流。

?避免明显降低后负荷；

?维持心肌收缩力良好状态。

?围术期避免血压升高和血容量过多。

2．二尖瓣关闭不全

存在二尖瓣关闭不全时，左室排空阻力下降，左房返流增

加，为维持心搏出量，须增加左室收缩力。随疾病发展，左房

扩大，肺毛细血管压升高，可发生右心衰竭。如左室功能受

损，将出现左室扩张。

麻醉处理原则

?避免外周血管阻力增加；

?维持心率正常或稍微增加；

?尽早行分娩镇痛，减少疼痛和应激刺激；

?避免主动脉-腔静脉受压，维持回心血量，预防心血容量增加；

?避免全麻期间心肌抑制；

3．主动脉瓣关闭不全

这类患者在舒张期的返流量与向前搏出量相同。主要代偿方

式是增加左室舒张末容量，从而使左室搏出量增加，维持射血

分数。与二尖瓣关闭不全不同的是，早期便可发生左室扩张。

随着病程进展，出现左室功能减退，射血分数减少，而发生左

房扩大和肺充血。

虽然二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全的病理生理及血流

动力学的变化不同，但麻醉处理则有相似之处。

麻醉处理原则

心率：避免心动过缓，由于较快心率有助于二尖瓣关闭不全

患者维持心输出量，主动脉瓣关闭不全患者舒张期血液返流减

少。腔静脉压迫减轻可避免心动过缓时静脉回流明显减少。

前负荷：应减少前负荷，以减轻左室过度扩张，交感阻滞

可减少静脉血回流，尤其在子宫收缩期和胎儿娩出后。

后负荷：应降低后负荷以减少返流；早期分娩镇痛可减少疼

痛和应激引起的外周血管阻力明显增加；如不合并二尖瓣狭

窄，局麻药中可加肾上腺素；出现低血压可用麻黄素。

心肌收缩力：避免任何原因抑制心肌使其收缩力减弱；慎用

吸入麻醉药，因为这类患者对吸入麻醉药十分敏感。笑气加肌

松药的方法可使外周血管阻力增加，应避免。一般多选用硬膜

外麻醉。

4．扩张性心肌病

表现为：心脏扩大，以左侧更明显，心肌收缩力下降，伴

射血分数下降；随病程进展，舒张末容量增加，心输出量下

降。

麻醉处理原则

心率：避免心动过缓，由于心动过缓可增加左室舒张末容

量，使射血分数下降。

前负荷应减少：子宫收缩或胎儿娩出后静脉回流增加可导致

肺水肿；交感阻滞可减少静脉回流，改善心功能。

后负荷应降低：如外周血管阻力升高，可发生左室衰竭。

提倡早期分娩镇痛：如选择全麻，应避免浅麻醉。

心肌收缩力：应维持或增加；分娩选择硬膜外阻滞，剖宫

产选择腰麻；避免用吸入麻醉药。

5．原发和继发性肺动脉高压

原发性肺动脉高压患者在妊娠后期(后3个月)和分娩后母亲

的死亡率为40％－60％。

血流动力学的特征包括肺动脉压(PAP)超过4kPa(30mmH

g)或肺动脉平均压(MPAP)超过3.3kPa(25mmHg)，右心室肥

厚，最终发展成心衰伴低而固定的心输出量。

妊娠32-34周、分娩期和产后72小时内是肺动脉高压孕产

妇发生心力衰竭的高危期。

麻醉处理原则

?维持右室前负荷、左实后负荷以及右室收缩力

?应避免因二氧化碳分压升高、低氧、酸中毒、应激、疼痛造成继发性肺血管阻力升高。

?防止较高的通气阻力。

?应避免血流动力学的剧烈改变，尤其是全身血管阻力、静脉回流的显著下降。

?肾上腺素、去甲肾上腺素、缩宫素等可增加肺循环阻力。

如需行剖宫产主张选择全身麻醉。当怀疑为继发性肺动脉高

压时，应考虑二种情况：

①如果因获得性辩膜病（多见于二尖瓣病变）引起或继发于较

大室缺，中度肺动脉高压（PAP60mmHg)形成较晚，且

为良性过程。这种患者通常是肺充血状态，伴静脉高压，应

用椎管内阻滞可减少回心血量而对患者产生有益影响。

②然而对一些已出现肺小动脉性高阻力状态，应选择全身麻

醉。

6．肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄

早期病变为右心室或左心室肥厚，顺应性下降，收缩容量较

固定，因此为维持心输出量，必须维持足够的静脉回流。超声

多普勒有助于对疾病的严重程度作出分级，辨膜面积和跨瓣膜

压决定于病变严重程度。

主动脉瓣或肺动脉瓣轻度狭窄的患者血流动力学损害较

轻，椎管内阻滞可用于分娩镇痛和剖宫产。而中度至重度主动

脉瓣或肺动脉瓣狭窄，分娩镇痛可选用上述用于原发性肺动脉

高压患者的方法；剖宫产可选用全身麻醉。

7．肥厚性心肌病

其基本病理特征是左心室流出道受阻，左心室肥厚，顺应

性下降，不能耐受前负荷和后负荷的明显降低。分娩镇痛处理

同肺动脉高压患者。剖宫产时如选择全身麻醉，可吸入低浓度

氟烷和应用大剂量芬大尼以减少心肌收缩力，避免应用异氟

醚，以免引起心率加快和外周血管阻大下降。

8．左向右分流

室缺、房缺和动脉导管未闭可伴有左向右分流。

小量分流不会引起血流动力学明显变化，可以选择椎管内麻

醉。如缺损大，肺血流明显增多，可发展成肺动脉高压。一旦

形成肺动脉高压，则可发生右向左分流或双向分流，此时，分

娩镇痛选择与原发性动脉高压相同，剖宫产则选择全身麻醉。

9．右向左分流

Eisenmenger’s综合征、法洛四联症是其代表

麻醉处理原则：

?维持足够的外周血管阻力，慎用椎管内麻醉

?维持相对稳定的血容量和回心血量，避免仰卧综合征

?预防疼痛、低氧血症、高碳酸血症和酸中毒等引发肺血管阻力增加

?避免全麻期间心肌抑制

10.心肌梗塞

产妇的死亡率可达30％－40％。心肌梗塞发生在妊娠早期

和中期较发生在后期预后为好。所有产科与麻醉操作应推迟至

急性心梗2周后进行。阴道分娩的并发症较剖宫产少。椎管内阻

滞有助于降低应激反应，避免额外心脏做功。全麻时气管插管

引起的应激反应可导致严重后果。应持续心电监测，以及时发

现心肌缺血，且立即给予硝酸酯类治疗。如心功能良好可用椎

管内阻滞；如心功能严重受损，剖宫产时应选用全麻。