上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科张瑞冬
在过去的几年中，肥胖发生率在全世界范围内显著上升，这不仅包括西方工业化国家，还包括发展中国家。据报道，在欧洲肥胖发生率为15%~20%，而在美国肥胖发生率上升为22%，且随着社会经济状况的不同存在着显著差异。与成年人肥胖发生率增加相似的是，青少年和儿童的肥胖发生率也处于上升趋势。在美国，25%的儿童被诊断为患有肥胖症或者超重；在俄罗斯，这一数字为16%；而在中国则为7%。专家指出这些统计数字意义重大，因为美国、俄罗斯和中国的人口数量占到世界总人口的四分之一左右。超重的结果使得高血压、Ⅱ型糖尿病以及冠状动脉疾病在青少年和儿童期的发病率增加。小儿麻醉医师要开始处理以前在成年病人中常见的围术期问题。
1.定义
评价超重和肥胖的常用指标是体重指数（BMI）。BMI常用于描述成人超重和肥胖的程度，其计算方法是将病人体重除以其身高的平方（kg/m2）。对于成人，BMI值达到或超过25被认为超重，BMI值达到或超过30被认为肥胖，BMI值超过40则被认为病理性肥胖。
BMI作为测量工具存在着若干局限性。该指标未将脂肪和肌肉分布的个体差异考虑在内，也未考虑到骨密度、体型和种族差异等影响因素。
BMI也适用于小儿，但会随着小儿的年龄和性别而改变，对于特定的病人其绝对值可能并非意味其超重或者肥胖。还需要联合采用其他工具如疾病预防控制中心制定的性别特异性与年龄相关的BMI生长图做出判断。可以根据性别特异性图谱确定各年龄段小儿的BMI。若小儿的测量值达到或超过第95位百分位数则属于超重。与成人相比，真正具有决定意义的是小儿性别和年龄所对应的百分位数而不是BMI的具体数值。若小儿的BMI值为20，通过计算得出，对于15岁少年与此对应的应是第50位百分位数，但对于7岁小儿与此对应的将大于第95位百分位数。
2.与肥胖相关的病理生理学
如今处于超重状态的手术患儿正在逐年增加，小儿麻醉医师必须知道肥胖可能带来的生理性紊乱。很多成年肥胖患者会伴有其他相关疾病，而这些疾病大多是在成年后发生，因此，多数的肥胖患儿会很幸运地不出现这些情况。但是，一旦小儿肥胖已经持续了若干年，特别是已处于病理性肥胖阶段，也有可能提早出现这些相关疾病。
2.1呼吸问题
肥胖病人的肺功能和呼吸机制已经被脂肪组织的数量及其分布所改变。胸壁顺应性下降，胸壁肌肉常无法完成满意的前向运动。肥胖病人的肺功能研究显示为限制性结构，其功能性余气量、呼气储备量、肺活量和吸气量均有所下降。肥胖小儿也会出现同样改变。除此之外，还发现其第1秒用力呼气容积（FEV1）、25%—75%肺活量间用力呼气流（FEF25-75）、肺内一氧化碳弥散容积（DLCO）均下降。
超重病人同样可能表现阻塞性肺部疾病的特点。与正常小儿相比，超重的儿童和青少年罹患哮喘和运动诱发哮喘的概率更高。BMI增加与哮喘发生率及其严重程度之间存在着明确的正相关。肥胖女性比肥胖男性发生哮喘的概率更高。
成人睡眠呼吸障碍和呼吸暂停问题已得到了阐明，同时发现其在BMI增加的小儿中也很常见。近来研究表明，15%—33%超重的（BMI≥40）小儿罹患有睡眠呼吸障碍或呼吸暂停。异常的呼吸可能导致患儿夜间缺氧、呼吸性酸中毒、肺动脉高压、红细胞增多症，最终诱发心力衰竭（所谓的Pickwickian综合征）。还发现在这些群体中应积极地处理腺样体扁桃体肥大以减轻其对心血管呼吸系统的影响。
肥胖病人静息时发生肺不张的概率是其他病人的两倍。通常认为这是由于闭合容量增加导致了气体残留和流经此区域的血流无效通气造成的。肺内分流的结果加重了低氧血症，特别是当病人处于卧位时，因为腹壁和腹腔内容物对膈肌施加了压力。
2.2心血管问题
肥胖常与发生心血管病的危险因素如高血压、血脂异常、胰岛素抵抗、2型糖尿病、左心室肥厚和肺动脉高压相关。如果儿童和青少年早期就发生肥胖，那么这些危险因素无疑会导致其成年后发生严重的心脏疾病。
近来，Sorof和Daniels回顾了与肥胖相关的高血压，指出高血压的发病率会随着BMI增加而增加。目前认为肥胖病人发生高血压的机制是交感神经系统活性增强，胰岛素抵抗以及血管结构和功能异常。罹患高血压的肥胖青少年其静息及活动时心率、血压变异性均高于正常青少年的水平。已证明这些结果均与交感神经系统活性相对地强于副交感神经活性有关。肥胖小儿进行体育活动时降低了交感与副交感活性比。肥胖患者由于胰岛素抵抗和内脏脂肪增加使得收缩压升高。胰岛素能使肾脏滞留钠离子从而导致血容量超负荷。与正常小儿相比，肥胖小儿的动脉顺应性较低，动脉系统的扩张性下降。肥胖小儿减肥后可以逆转上述改变。
肥胖小儿的心输出量和血容量都有所增加，这主要是因为脂肪组织血管化造成的。据估计，每增加1kg脂肪组织则心输出量增加0.1L/min。肥胖病人静息时心率下降到正常低限而每搏输出量增加，最终使得心输出量增加。
随着病人体重的增加，其氧耗和二氧化碳生成量也相应增加。氧需求增加的同时也增加了心脏负担。大多数肥胖病人面临着严重高血压的危险。在超重的青少年中，左心室变得肥厚，一些病人的右心室压力增高。正因为这些改变，增加了其对氧的需求，严重肥胖的青少年有潜在地罹患心肌病变的风险。
严重肥胖的青少年（BMI≥40）可能发生心脏疾病。当这些病人接受体能测试后，结果能达到无氧阈值的人数不到一半。肥胖性心肌病是长期严重肥胖的结果，也是导致病人发生进行性心力衰竭和心源性猝死的危险因素。
2.3内分泌问题
在成人中，一直认为2型（非胰岛素依赖性）糖尿病与肥胖相关。肥胖青少年罹患2型糖尿病的百分数在增加，其中一些患有典型2型糖尿病的病人正逐渐变得依赖胰岛素，这使病情变得更加复杂。
胰岛素抵抗也很常见，且与胰岛素抵抗代谢综合征、高脂血症及高血压等相关。近来有文献提出，脂肪组织积聚在内脏后对于发生胰岛素抵抗及代偿性胰岛素过多起到了重要作用。这些机制与小儿高血压的发生相关。即使不存在高血压家族史，血清胰岛素也与肥胖小儿的收缩压水平密切相关，同时与高瘦素血症和内脏脂肪增加相关。
3.与肥胖相关的药理学
肥胖儿童和青少年的给药剂量存在着两个问题。首先，目前尚缺乏肥胖小儿中很多常用药物的药代动力学和药效学资料，而且很多结论大部分来自于成人文献。其次，现有的文献针对同一种药物常存在着互相矛盾的结果，这主要取决于病人的年龄和肥胖程度。目前还没有关于肥胖人群中蛋白质结合本质方面的资料。也有某些文献提出肥胖者的肝脏代谢发生了改变，而这些观点尚未得到统一。小儿麻醉医师习惯于根据患儿的年龄给药，还可以新增身体组分作为一种新的给药标准。
在众多的药理学因素中，影响药物摄取和分布的主要因素是身体组分、血浆蛋白结合力、局部血流以及器官修饰和排泄药物的相对成熟度。小儿身体的组分会随着年龄发生显著的改变，而且超重小儿的身体组分不同于正常小儿。将肥胖病人设想成一个单纯的瘦病人额外地增加了脂肪组织的话未免将问题过于简单化了。关于肥胖病人身体组分的常用术语包括总体重（TBW）、理想体重（IBW）和瘦体重（LBM）。IBW不同于LBM。很多肥胖病人的脂肪组织会随着LBM的增加而增加。事实上，20％～40％的肥胖病人TBW的增加归因于LBM的增加。
通常认为，肥胖病人的应用高度亲脂性药物后其分布容积较正常人明显增加。这些药物包括巴比妥类药物和某些苯二氮卓类药物。但并不都是如此，已证实普奈洛尔尽管是高度脂溶性，但其分布容积反而减少，提示其中还有其他因素的参与。据推测亲脂性较低或水溶性药物的分布容积变化甚微。
硫喷妥钠和咪达唑仑是典型的高度亲脂性药物，其在肥胖病人体内的分布容积增加。因此，推荐根据病人的TBW决定给药剂量。异丙酚也是一种亲脂性药物，但其在肥胖病人体内的分布容积并未增加。药物的清除率和稳态分布容积与TBW相关。建议异丙酚给药时先按照IBW决定初始剂量，再根据TBW决定持续输注剂量。尽管异丙酚具有亲脂性，但由于脂肪组织的灌注相对较差，而且相当部分是在肝脏外代谢，因此异丙酚蓄积较少。
维库溴铵和罗库溴铵等极性和亲水性神经肌肉阻断药已被广泛地用于肥胖病人，而且这两种药物均分布于瘦肉组织。如果根据TBW决定给药剂量，将会延长抽搐后恢复时间，因此推荐根据IBW决定给药剂量。顺式阿曲库胺和阿曲库胺表现出更为复杂的特点。两种药物的消除均不需要依靠任何器官，且不会在肥胖病人体内延长作用时间，因此受到使用者的青睐。然而近来也有不少文献指出，如果按照TBW给予病人顺式阿曲库胺将会延长其作用时间。已证明氯化琥珀胆碱在肥胖青少年中的作用强度与体重正常者相似，应当根据TBW而不是LBM或IBW决定给药剂量。
芬太尼和舒芬太尼在脂肪组织和瘦肉组织中均有分布，其分布容积较大。应当根据TBW决定其给药剂量。瑞芬太尼消除快，且在肥胖病人体内的分布容积较小，因此与其他药物不同。
异氟烷、七氟烷和地氟烷已经成功地用于肥胖病人。异氟烷尽管是熟悉和安全的药物，但与七氟烷和地氟烷相比其恢复时间较长。研究表明七氟烷的消除时间比地氟烷长。七氟烷在肥胖病人体内的氟化物浓度较非肥胖病人增加。地氟烷具有显著的摄取快、恢复迅速等特点，且不具有七氟烷可能的副作用。在进行减肥手术的成年肥胖病人中已经获得了非常一致的地氟烷恢复期相关资料。
4.麻醉处理
4.1术前准备
传统观点认为，肥胖病人过度地术前用药有发生呼吸抑制的危险，因此被列为禁忌。肌肉注射给药不能有效地到达相应的肌肉部位，因此也被列为禁忌。药物进入脂肪组织后的动力学反应各异。肥胖人群开放静脉通路比较困难，不妨选择中心静脉通路。小儿和肥胖病人静脉穿刺时采用穿透法，也可在穿刺部位预先使用丁卡因局麻，丁卡因尚具有扩张静脉的作用。
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