陈倩教授早发型重度子痫前期患者分娩孕周

作者：卢丽敏赫英东陈倩宋莉莉单位：医院妇产科

目的

分析早发型重度子痈前期患者分娩孕周对母儿结局的影响，探讨终止妊娠的适宜时机。

方法

回顾性分析于年7月1日至年6月30日的10年间在医院住院治疗并分娩的、终止妊娠孕周28周的单胎妊娠早发型重度子痫前期(发病孕周34周)患者例的临床资料，按终止妊娠孕周分为3组，l组为孕28—31周+6分娩，81例，Ⅱ组为孕32～33周+6分娩，78例，Ⅲ组为孕t34周分娩，62例；比较3组患者的临床特点及母儿结局。

结果

(1)围产儿结局：例围产儿中共有13例失访，I组9例，Ⅱ组3例，Ⅲ组1例。新牛儿呼吸窘迫综合征(RDS)发生率I组为26％(19／72)，Ⅱ组为7％(5／75)，Ⅲ组为10％(6／61)，I组明显高于其他两组，差异有统计学意义(P0.05)；围产儿死亡率l组为43％(31／72)，Ⅱ组为28％(21／75)，Ⅲ组为3％(2／61)，I组明显高于其他两组，差异也有统计学意义(P0．05)；3组孕产妇并发症发生情况比较，差异均有统计学意义(P0.05)。

(2)围产儿死亡原因：因社会因素(家属放弃治疗)导致的围产儿死亡，I组为26％(8／31)，II组为67％(14／21)，Ⅲ组为1／2，3组分别比较，差异均有统计学意义(P0．05)。

结论

早发型重度子痫前期孕妇孕32周后分娩，早产儿RDS发病率明显下降，孕34周后分娩，围产儿死亡率明显下降。尽量减少社会因素的影响，有可能进一步提高早发型重度子痫前期围产儿的存活率。

随着新生儿重症监护病房(neonateintensivecareunit，NICU)的发展，以及早产儿和低出生体质量儿救治水平的提高，为降低孕妇并发症的发生，早发型重度子痫前期患者终止妊娠孕周逐渐提前。我国有NICU保障的三级医疗保健机构中，早发型重度子痫前期的终止妊娠孕周也有提前的趋势，随之而来的问题是早产对新生儿结局的不良影响。本研究通过回顾性分析医院近10年来的早发型重度子痫前期患者的临床资料，总结不同孕周终止妊娠对母儿结局的影响，初步探讨期待治疗适宜的终止时机。

一、资料来源

回顾性分析年7月1日至年6月30日的10年间在医院住院治疗并分娩的、终止妊娠孕周28周的单胎早发型重度子痫前期患者例(不包括妊娠期高压、慢性高血压并发子痫前期、慢性肾炎)的临床资料，患者年龄19—43岁，按终止妊娠孕周分为3组，I组为孕28—31周+6，81例，Ⅱ组为孕32～33周+6，78例，Ⅲ组为孕周≥34周，62例。

二、方法

由专人负责统计，(1)孕妇年龄，产次，最高收缩压和舒张压，重度子痈前期确诊孕周，分娩孕周，期待治疗时间，有无胎盘早剥、心功能衰竭、溶血伴肝酶升高及血小板降低(HELLP)综合征、胎儿生长受限(FGR)、大量蛋白尿(尿蛋白定量5g／24h)、子痫、低蛋白血症(白蛋白25g／L)；(2)围产儿出生体质量、是否合并呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome，RDS)、颅内出血，新生儿窒息、坏死性小肠结肠炎、脑白质病变等，是否接受过促胎肺成熟治疗及围产儿死亡率。

三、诊断标准

(1)重度子痫前期的诊断标准：孕20周后，出现收缩压≥mmHg(1mmHg=0.kPa)或舒张压≥mmHg，或两者并存；24h尿蛋白定量≥2g，或定性≥++。血肌酐μmol／L；血小板计数×／L；微血管病性溶血(血清乳酸脱氢酶升高)；丙氨酸转氨酶(ALT)或天冬氨酸转氨酶(AST)水平升高；持续性头痛或其他脑部或视觉障碍；持续性上腹部疼痛。

(2)早发型重度子痫前期：发病孕周34周的重度子痫前期。

四、治疗

因孕妇病情不能继续妊娠者，立即终止妊娠；病情平稳者采用期待治疗延长孕周。首选硫酸镁解痉，并视孕妇病情给予降压、镇静治疗，监测孕妇并发症及胎儿状况，病情加重时给予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。终止妊娠指征：(1)经积极治疗24—48h仍无明显好转者；(2)孕周≥34周；(3)孕妇情况不允许继续妊娠者；(4)子痫控制后2h。

五、统计学方法

采用SPSS10.0软件进行数据处理，计量资料中正态分布的数据采用方差分析，结以`x±s表示，非正态分布的数据采用秩和检验，结果以中位数(最小值及最大值)表示，计数资料采用x2检验。

一、各组孕妇临床情况比较

各组孕妇年龄、产次、期待治疗时间、最高收缩压和舒张压比较，差异均无统计学意义(P0．05)。见表1。

二、各组孕妇并发症发生情况比较

孕妇并发症包括胎盘早剥、子痫、心功能衰竭、HELLP综合征、低蛋白血症、FGR、大量蛋白尿，各组间比较，差异均无统计学意义(P0.05)，其中有1例孕妇(妊娠34周+5分娩)入院时已临产，因原发病较重(先天性紫绀型心脏病、室间隔缺损、中度肺动脉高压、心功能Ⅲ级)抢救无效死亡。见表2。

三、各组围产儿情况比较

例围产儿中失访13例，其中，I组9例，Ⅱ组3例，Ⅲ组1例。各组围产儿并发症如脑白质病变、颅内出血、坏死性小肠结肠炎、新生儿窒息及促胎肺成熟情况比较，差异均无统计学意义(p0.05)；新生儿RDS发生率Ⅱ组和Ⅲ组明显低于I组，差异有统计学意义(P0．05)，见表3。围产儿死亡率Ⅲ组为3％(2／61)明显低于I组的43％(31／72)和Ⅱ组的28％(2l／75)，差异也有统计学意义(P0．05)。围产儿死亡原因分析显示，行致死性引产和因家属放弃抢救导致新生儿死亡的例数I、Ⅱ组明显高于Ⅲ组，差异有统计学意义(P0．05)。除外社会因素后，因严重并发症导致胎死宫内及新生儿死亡的例数I组高于Ⅱ、Ⅲ组。见表4。

一、早发型重度子痫前期期待治疗的选择

传统观念认为，重度子痫前期患者经积极治疗24～48h无明显好转者应终止妊娠。近年来，随着对早发型重度子痫前期研究的深入，发现早期终止妊娠虽可保证孕妇安全，但却有极高的围产儿病死率，再次妊娠时有40％的复发危险，围产儿预后仍较差。因此，在保证孕妇安全的前提下，应争取把握本次妊娠，适当延长孕期，以提高围产儿存活率。

关于早发型重度子痫前期孕妇的处理，目前国际上已达成共识，对无明显器官损害者应给予期待治疗。但期待治疗建议在有NICU保障的三级医疗保健机构中进行，提倡重症孕产妇分娩前及时转诊。有学者认为，严密监测下期待治疗7—10d可明显改善围生儿结局。常用的处理方案为：对孕32周前发生的早发型重度子痫前期患者，在严密监测下采取期待治疗；对孕32至34周间发病者，给予地塞米松促胎肺成熟，24～48h后终止妊娠；对于孕34周以上发病者不建议继续期待治疗，因为孕妇的风险大于围产儿的受益。

二、发病孕周、终止妊娠孕周与母儿预后的关系

早发型重度子痫前期患者的母儿预后取决于患者发病时的孕周，同时与患者进入医疗中心治疗时母儿状态密切相关。重度子痫前期发病越早，预后越差。近年来的研究显示，发病孕周及终止妊娠孕周在孕32周前与32周后，围产儿的存活率有显著的差异；而发病孕周及终止妊娠孕周在孕34周前与34周后的患者并发症的发生率也有显著的差异。

在本研究结果中，早发型重度子痫前期孕妇围产儿病死率在孕32周后分娩者中已有明显减少，这与既往研究结果一致。但本研究中总的围产儿死亡率高于国外学者报道的5．4％～13．6％(妊娠24至34周)。对围产儿死亡原因进行具体分析后发现，因社会因素(包括致死性引产和家属放弃)导致的围产儿死亡在孕周34周分娩者中占有较大的比例，是导致围产儿死亡率升高的主要原因。

综上所述，我们认为，为降低早发型重度子痫前期患者的围产儿各种并发症的发病率及死亡率，应在保证孕妇安全的前提下采取期待治疗。对于孕28至32周的早发型重度子痫前期孕妇，在严密监测孕妇并发症及胎儿宫内状况的情况下，在尽力保证孕妇安全的前提下，应尽量延长妊娠至34周，但需严格选择期待治疗病例。此外，提前终止妊娠前应注意与孕妇及家属的充分沟通，取得家属的理解与信任，使其支持和配合治疗，同时努力提高对早产儿和低出生体质量儿的救治水平，方可减少不必要的围产儿死亡。

参考文献（略）

文：卢丽敏赫英东陈倩宋莉莉排版：amber