病例讨论病例讨论双胎妊娠合并严重心

病例介绍：

孕妇，37岁70kg，因“停经34周，下腹胀痛2天，头晕、心悸1天，见红半天”于-7-:30步行入院。一周前因“先兆早产”在我院予硫酸镁解痉、地塞米松促进胎肺成熟，病情好转签字出院。否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。16年前顺产一健康女婴。

2天前出现下腹胀痛，呈持续性，昨天早上开始无明显诱因下出现头晕心悸，自觉冒汗，呕吐胃内容物3次，胃纳差，尿量少，无胸闷、气促，无咳嗽咳痰。昨晚22点出现阴道红色分泌物，今晨8时许自觉头晕、心悸加重来诊。入院查体:T36.9°C，P次/分R20次/分，BP/65mmHg。神志清，精神疲倦，唇周皮肤干燥。心率次/分，律齐无杂音。双肺呼吸音清未闻及啰音，双下肢无浮肿。

入院后在行相关检查时患者病情加重，心悸加重，出现气促，强迫左侧卧位。行心电图示：室上性心动过速，肢导联低电压，心率次/分。B超提示宫内双胎晚孕右侧胎儿胎监NST有反应型，左侧胎儿胎监NST可见明显减速。急请心内科会诊，值班医生会诊后建议完善心功能、甲功、BNP检查同时予物理复律。因病情危重，不宜搬动，暂未能行心脏彩超检查。物理复律后无好转，考虑予药物复律，但是家属未能决定是否使用药物复律（病人丈夫未到场）。为进一步加强监护及治疗于12:30转ICU科治疗。心内科主任会诊后考虑：1阵发性室上性心动过速，2急性心力衰竭，3孕2产1孕34周骶左前位/骶右前位宫内双活胎先兆早产。建议可予“ATP”静注抗心律失常，可以“西地兰”缓慢静注控制心室率、强心抗心衰治疗，利尿减轻容量负荷，注意电解质、出入平衡。产科医生考虑患者近几天进食少，现在心率快考虑与容量不足有关，另外使用抗心律失常的药物会通过胎盘有可能引起胎儿心跳骤停。建议尽快行剖宫产术减轻胎儿对母体的影响。经家属同意决定急诊行剖宫产术。同时邀请心内科医生进行术中心脏问题指导，两名儿科医生在场为抢救新生儿做准备。术前实验室检查结果如下：

术前针未用，13：20入室时情况：患者痛苦面容，左侧卧位（不能平卧）呼吸急促,26-28次/分，双肺可以闻及明显的湿罗音，心率次/分BP/64mmHg,面罩吸氧SP%

麻醉情况：13:25丙泊酚mgIV,改为仰卧位，垫高右臀部手术医生消毒，13:28顺阿曲库铵5mgiv，13:30气管插管成功（深度21CM，插管时有体动,追加丙泊酚20mgiv）,气道压力显示23cmH20，呼气末CO2在26-33mmHg，麻醉机参数设置（潮气量ml频率12次/分I:E1:2PEEP4）机控呼吸后SPO2维持在94-96%，术中血压93-/58-66mmHg心率-次/分13:35剖出一孖大女婴apgar’s1分钟评分5分（肌张力扣2分，应肤色呼吸各扣1分），5分钟评分8分（反应、肌张力各扣1分）。13:36剖出一孖小女婴apgar’s1分钟评分4分（肌张力、肤色扣2分，反应、呼吸各扣1分），5分钟评分7分（反应、肌张力呼吸各扣1分），10分钟评分8分（呼吸、肌张力各扣1分）。出胎后静脉给予芬太尼0.2mgiv，顺阿曲库铵2mg加深麻醉，术中维持丙泊酚-mg/h，手术持续35分钟，术中只输了乳酸林格液（实际入量约ml，出胎后子宫注射缩宫素20U，静脉林格ML+缩宫素10U）手术出血量约ml,尿量只见导尿管内约有3ml，术毕BP/63mmHg,HRbpm，自主呼吸恢复，R25-30次/分，双肺可闻及明显湿啰音。14:10带管转ICU继续治疗。14:30右锁骨下静脉穿刺置管CVP23cmH20，术后予缩宫素持续静脉泵注加强宫缩，抗感染，营养心肌，呼吸机辅助呼吸等对症支持治疗。，

术后15:20查的血气、血常规

7月26日19：30心率仍快至bpm,予西地兰0.2mgiv控制心室率，效果欠佳，同时加强补液、利尿、营养心肌等对症支持治疗。改用胺碘酮静脉注射及微泵维持后心率下降到次/分，23：00开始病人血压有所下降92/57mmHg,予减量胺碘酮，同时予多巴胺微泵持续升压。07-:00复查血气、凝血功能等

7月27日10:30患者在吗啡镇静下气促缓解，追问病史患者可以示意孕期一般劳动后已反复感气促、胸闷不适。现多巴胺维持下血压正常低值，CVP偏高20-25cmH20,持续有发热，热峰39.4°C，持续托拉塞米维持下尿量正常，20小时的入量5ml，出量ml，其中尿量ml，阴道出血ml，术中出血ml,目前患者精神疲倦，颜面、四肢轻度浮肿。双肺呼吸音粗，右中肺及双下肺可闻及少量细湿罗音，心音低钝，率快约次/分辅助检查，胸片示双肺渗出性改变，考虑心衰。ALTU/L,ASTU/L,BUN8.81mmol/L,SCrumol/L,UAuml/L,血气严重代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒。白细胞21,9X10-9/L,考虑患者严重心衰合并感染性休克，病情危重，经家属同意请外院专家会诊。限制补液后患者出现无尿病情进一步加重。

19:30外院产科专家会诊后指示：患者孕前已感活动后气促，考虑有基础心脏病可能，加上高龄产妇，双胎妊娠又属于高危妊娠，故心脏负荷大，产后更更容易导致全身血流动力学改变，患者产后高热考虑合并感染可能性大，继续抗感染治疗。外院心内专家指示：PCT明显升高，结合患者复查血结果，代谢性酸中毒明显，且出现多器官功能障碍，考虑重症感染及脓毒血症可能性大，现患者酸中毒导致血管张力差，对各种血管活性药物不敏感，故积极纠正酸中毒尤为重要，查体心界不大，杂音不明显，器质性心脏病可能性不大，可考虑围产期心肌病可能，患者目前不宜搬动行心脏彩超检查，缺乏影像学证据；目前患者持续无尿，考虑低灌注，治疗上建议加大补液，积极纠正酸中毒，适当补碱治疗，同时辅助CRRP。医院条件限制，医院治疗。

我有以下几个方面的问题想请教老师们

一、此孕妇术前评估情况及术前还需要做哪些准备，此孕妇的手术时机如何把握？

二、这类病人该选择哪种麻醉方式比较合理及术中需要注意的事项？此病人的麻醉方面有哪些做得不足的？

三、此类病人术中关于使用缩宫素的利弊？

四、此患者是容量不足还是容量过剩呢？

五、此患者不能仰卧位，麻醉前无法建立中心静脉，麻醉后操作又担心影响手术者，而且手术时间不长，所以这个患者最后送回ICU才建立中心静脉，不知道这个中心静脉穿刺在什么时候建立才是最好的？

六、病情变化快，如何更好的处理此类病人？希望各位老师提出宝贵意见及建议，谢谢！

七，术后第一天补液量比较大，尿量也可以，但是第2天限制补液后就无尿了，病情也恶化了，内环境该如何纠正呢？

“部分精彩讨论摘录”

阿杜

这个病人使用硫酸镁的指针是什么？液体输注量详情值得







































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