病例分析非免疫性胎儿水肿1例

作者简介：王芳，硕士研究生，主要从事高危妊娠研究。

辛虹，主任医师，博士，博士生导师，主要从事高危妊娠相关研究。

患儿女，第一胎第一产，孕龄35+4周，产前胎儿超声见胎儿右侧胸腹壁皮下探及大小约8.47*3.07*3.79cm，无回声区（图1），左侧腹壁皮下探及大小约12.13*2.96*3.84cm，无回声区。无回声区内均可见短条亮带，NF1.17，胃泡未显示，超声提示胎儿胸腹壁皮下无回声区待诊（淋巴囊肿不除外），胃泡未显示待诊，胎儿颈项透明层增厚待诊。

胎盘苍白水肿，脐带未见异常，患儿出生体重g，Apgar评分1min-6分，5min-7分，10min-7分。

查体：患儿全身皮肤苍白，水肿明显，无黄染，口周及四肢末梢发绀，前囟平坦，张力不高，无鼻扇，颈软，无抵抗。三凹征阳性，胸廓饱满，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹膨隆，软，肝肋下1cm，脾肋下2cm可触及，肠鸣音减弱，四肢肌张力低，双足内翻，末梢凉。

产后新生儿入住重症监护室急查血常规：白细胞计数：92.67*/L，中性粒细胞百分率：30.6%，淋巴细胞百分率：59.6%，红细胞计数：0.62*/L，血红蛋白：28g/L，红细胞压积：10.6%，血小板计数：86*/L，幼稚细胞：可见幼稚粒细胞，其他：多见有核红细胞，白细胞较少不易纠正。红细胞形态：成熟红细胞大小不一，可见嗜多色红细胞。生化全项：肌红蛋白：.0ng/L，肌酸激酶：.6U/L，肌酸激酶同工酶：.4U/L，总蛋白：21.4g/L，白蛋白：11.3g/L。血型：O型RhD阳性。直接抗人球蛋白试验、释放试验及游离试验阴性。血气分析(-04-10)：PH7.，pO.2mmHg，pCO.8mmHg，BE-14.4mmol/L，Lac12.79mmol/L。

CT胸腹部平扫：双侧胸腹壁软组织间隙内液体密度影，考虑局部水肿。新生儿心脏彩超示：动脉导管未闭，卵圆孔未闭，肺动脉高压，全心扩大（右心为著），三尖瓣中度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，少量心包积液。入院给予新生儿特级护理，入暖箱，经皮心电血氧监测，患儿经皮血氧饱和度不能维持于60%以上，全身苍白，口周及四肢发绀，行气管插管术，连接呼吸机，给予二乙酰胺乙酸乙二胺、维生素K1预防出血，补液，输注同型浓缩红细胞50ml×2次纠正贫血，给予人血白蛋白纠正低蛋白血症，出生后第三天给予患儿开奶，开奶顺利，复查患儿血红蛋白、白蛋白均良好，患儿全身红润，痊愈出院。

图1胎儿超声（图中红色箭头所示为右侧胸腹壁下无回声区8.47*3.07*3.79cm）

近年来随着Rh(D)免疫球蛋白的应用，免疫性原因导致的胎儿水肿显著减少，非免疫性胎儿水肿所占比例随之上升，非免疫性胎儿水肿（non-immunehydropsfetalis,NIHF）占胎儿水肿的90%，据文献报道发病率为1/—1/[1]。非免疫性胎儿水肿是胎儿软组织或体腔液体积聚，可以通过超声诊断。至少符合2条以上的液体积聚，包括腹水、胸腔积液、心包积液或者广泛皮下水肿（皮肤厚度5mm）。其他常见的影像学指标是胎盘增厚（T24cm，T36cm）和羊水过多。NIHF的病因多种多样，最主要的病因是心血管因素造成的中心静脉压升高，其次为染色体异常，再次为血液系统异常，最常见的是贫血，其他原因还包括感染、胸廓畸形、双胎输血综合征、肾脏畸形、消化系统畸形、淋巴系统发育不良等[1]。

本病例报道的胎儿超声示胎儿胸腹壁无回声区，不除外淋巴囊肿，胎儿羊水少，NF1.17应排除胎儿染色体疾病，患儿血常规回报示白细胞计数：92.67*/L，红细胞计数：0.62*/L，血红蛋白：28g/L，应排除患儿先天性白血病。后经人工计数血涂片多见有核红细胞，白细胞较少不易纠正，红细胞形态：成熟红细胞大小不一，可见嗜多色红细胞，可除外新生儿先天性白血病，诊断新生儿重度贫血，据血型分析除外免疫性溶血性贫血，可见患儿为贫血导致的非免疫性水肿。给予适量输血后患儿痊愈出院。

胎儿超声易误导临床医生，关于胎儿非免疫性水肿指南中建议检查的内容需包括：胎儿结构、脐带、胎盘以及羊水量的详细检查；胎儿超声心动检查，包括对胎儿心率的评估；胎儿大脑中动脉血流检测。导致引产的不良后果，本病例告诉我们超声科医生及临床医生应提高诊治能力，另外应普及正常的产前检查，提高该病的诊治能力。

参考文献：

[1]SocietyforMaternal-FetalMedicine(SMFM).SocietyforMaternal-FetalMedicine(SMFM)ClinicalGuideline#7:nonimmunehydropsfetalis.AmJObstetGynecol.Dec31.