于世勇陈剑飞黄岚
中华心血管病杂志,,43(09):-.
以肺栓塞(pulmonaryembolism)和肺高血压(pulmonaryhypetension)为代表的肺血管疾病是临床常见的严重危害人类健康的疾病。近年来肺血管疾病领域发展迅速，随着对肺血管疾病认识的不断深入，有关其发病机制、分类、筛查和诊断技术以及特异性药物治疗的研究取得较大进展。
年，欧洲心脏病学学会(ESC)年会上发布了最新版(第3版)急性肺栓塞诊断和处理指南，指南中涵盖了近年来肺栓塞领域的循证医学意见。
同样，在肺高血压领域，大量的循证医学研究不断开展，相应的指南和推荐意见也不断更新，体现了国内外对本领域的研究和认识的不断深入。现将年，国际、国内肺血管疾病领域取得的新进展总结如下。
一、肺栓塞领域
1．新型口服抗凝药安全性和有效性得到肯定：
既往RE-COVER试验比较了静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)患者直接凝血酶抑制剂达比加群与华法林的治疗作用，主要观察事件为有症状的客观确诊为VTE的6个月复发率，共纳入患者例，结果表明有效性终点方面达比加群与华法林相当，大出血事件二者差异无统计学意义，但达比加群的出血事件较少。年RE-COVERⅡ研究共纳入患者例，进一步证实了上述结果[1]。综合RE-COVER试验总体，与华法林相比达比加群有效性HR为1.09(95%CI0.76～1.57)，大出血HR为0.73(95%CI0.48～1.11)。
对4种新型口服抗凝药(达比加群、依度沙班、利伐沙班、阿哌沙班)的5个大型临床试验结果进行的系统性回顾和荟萃分析结果提示，这些药物在肺栓塞治疗有效性方面与标准的肝素/华法林方案相当，且更为安全(尤其是在大出血方面)[2]。
目前，新型口服抗凝药可以作为肺栓塞患者标准抗凝治疗的替代方案，并已写入年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南。
2．中危肺栓塞患者溶栓治疗需谨慎：
近期PEITHO研究结果发表[3]，该研究是一项多中心随机双盲研究，对比了单次按体质量静脉弹丸式注射替奈普酶溶栓联合肝素与安慰剂联合肝素的差别，将经过超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍同时肌钙蛋白I或T阳性的急性肺栓塞患者纳入研究，共例，以7d内全因死亡或者血液动力学失代偿为复合主要有效性事件，结果显示替奈普酶组事件明显较少，溶栓的益处主要在于减少了血液动力学失代偿的发生率。
但溶栓治疗会带来大出血风险，包括颅内出血。PEITHO试验显示中高危肺栓塞患者替奈普酶溶栓治疗时出血性卒中的发生率为2%(安慰剂组为0.2%)，非颅内大出血事件替奈普酶组也明显高于安慰剂组(6.3%比1.5%)。这些结果提示需警惕颅内出血和其他危及生命的出血。基于此，年ESC指南不推荐对中危肺栓塞患者进行溶栓治疗(ⅢB)。
有研究显示减少溶栓药物的剂量可降低出血风险[4]。有关中危肺栓塞患者采用半量rtPA溶栓治疗的一项前瞻性随机对照临床试验表明，半量rtPA可迅速降低肺动脉压并维持至28个月，而总病死率和肺栓塞的复发率显著降低[5]。国内的临床试验结果显示，与全量相比半量rtPA溶栓治疗肺栓塞，在保持有效性的同时安全性较好[6]。年一项低剂量rtPA溶栓治疗肺栓塞的系统回顾和荟萃分析也支持上述观点[7]。但是，对于中危尤其中高危肺栓塞患者是否进行溶栓、采用何种剂量，尚需进一步研究，对于此类患者的溶栓治疗务必高度谨慎，充分权衡利弊。
3．新版肺栓塞指南更实用、可操作性更强：
年ESC年会上发布了最新版急性肺栓塞诊断和处理指南[8]，与年版指南相比，新指南在风险评估分层、新型口服抗凝药的使用、特殊问题的处理等方面有较多更新，用新指南指导临床实践将使肺栓塞患者从中获益。
更新了VTE的易患因素：随着研究的深入，对VTE易患因素的认识不断深入。强易患因素方面，在原有重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤基础上，增加了3个月内发生过心肌梗死或因心力衰竭(心衰)、心房颤动和心房扑动入院。此外，自身免疫性疾病、炎性肠病、输血和促红细胞生成素也会增加VTE风险。儿童肺栓塞通常和深静脉血栓有关。严重慢性疾病和中心静脉置管都可能触发肺栓塞。
强化危险分层并以此指导肺栓塞诊疗策略：新指南进一步强化了肺栓塞危险分层的概念，根据是否出现休克或者持续性低血压对疑诊或确诊患者进行初始危险分层，以识别早期死亡高危患者(ⅠB)，出现休克或低血压，应即视为高危患者，进入紧急诊断流程，强调尽早行CT肺动脉造影明确诊断，一旦确诊肺栓塞，迅速启动再灌注治疗，首选溶栓治疗(ⅠB)，溶栓禁忌或失败者，可行外科肺动脉血栓清除术(ⅠC)，对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者，也可经皮导管介入治疗(Ⅱa，C)。非高危患者，建议进行临床可能性评估(ⅠA)，指南进一步简化了Wells评分和Geneva评分判断临床可能性高低的方法，对临床可能性高的患者行CT肺动脉造影明确诊断，对临床可能性为中或低的患者应先行血浆D-二聚体检测，以减少不必要的影像学检查和辐射(ⅠA)。
新指南简化了肺栓塞严重指数评分(PESI)，将其纳入危险分层，使中危患者界定更清晰，PESI分级Ⅲ～Ⅳ级或sPESI≥1即为中危患者。对中危患者需进一步进行危险分层，根据右心功能和心肌损伤标志物分为中高危(二者均阳性)和中低危(两者之一阳性或均阴性)，进一步分层有助于治疗策略进一步细化。对中高危患者，应严密监测，以便早期发现血液动力学失代偿，及时启动补救性再灌注治疗(ⅠB)，对于低危患者，如能提供有效的院外管理及抗凝治疗，应早期出院行家庭治疗(Ⅱa，B)。
推荐使用年龄校正后的D-二聚体标准：D-二聚体诊断肺栓塞的特异性随着年龄的增长逐步下降，80岁以上患者降至约10%。新指南建议使用年龄校正的临界值以提高老年患者D-二聚体的价值。最近的一项荟萃分析显示，年龄校正的临界值(50岁以上，年龄×10μg/L)在保持敏感度的同时，使特异性从34%～46%增加到97%以上。一项多中心、前瞻性的临床研究发现，使用年龄校正过的D-二聚体，代替以往的标准μg/L临界值，排除肺栓塞的可能性由6.4%升至29.7%，没有其他假阴性的发现。
强调抗凝治疗的重要性：急性肺栓塞患者推荐给予抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和症状性或致死性VTE复发。应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日给予。
在药物选择方面，新指南指出大部分患者长期应用维生素K拮抗剂，基于近年来新型口服抗凝药治疗肺栓塞临床疗效和安全性的证据，新指南首次推荐新型口服抗凝药用于肺栓塞的治疗和复发预防，利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗(不需合用肠外抗凝剂)，但急性期治疗的前3周(利伐沙班)或前7d(阿哌沙班)需增加口服剂量，达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用(ⅠB)，具体推荐用量用法见表1。
而肿瘤患者长期应用低分子量肝素更安全有效。新指南对急性肺栓塞长期抗凝治疗时程未做修订。此外，还提高了阿司匹林在急性肺栓塞二级预防中的地位，对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药的患者，可考虑口服阿司匹林(Ⅱb，B)。
表1
欧洲心脏病学学会(ESC)急性肺栓塞诊断和处理指南推荐的新型口服抗凝剂的用量用法
当前时间： 
E-Mail: