专家谈急性肺栓塞的防治

1什么是肺栓塞？

肺血栓栓塞症是指栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞最常见的栓子是血栓，约占82%，其次为癌栓、脂肪栓、羊水栓，还有感染性病灶的栓子、空气栓、虫卵栓等。血栓中以深静脉血栓为主，其中又以下肢静脉血栓多见，形成深部静脉血栓的基本原因有血流缓慢、血管壁损伤、粥状动脉硬化等。血栓脱落可迅速通过下腔静脉和右心房、右心室，进入肺动脉，阻塞不同水平的肺动脉，产生一系列肺生理和血液动力学的改变。其临床表现多种多样,缺乏特异性,从临床完全没有症状和体征到出现严重休克表现,甚至可发生猝死,其漏诊率与误诊率极高,如不及时治疗其死亡率较高。

2患者必读

在普通人群中对肺栓塞这个疾病可能还很陌生，它的“知名度”还远远不及“心肌梗塞”、“脑中风”、“癌症”，其实它的发病率一点也不低，且呈逐年上升之趋势。做完手术后长期卧床者、长距离乘飞机(特别是乘坐经济舱)者，长时间坐在电脑前工作、上网、打游戏而不站起来运动者，不仅会患颈椎病、肩周炎、眼疾等疾病，也会引起下肢静脉血栓导致肺栓塞，肺栓塞的死亡率高达20%。严重肺栓塞能在几分钟内要人命。这是由于病人较长时间不动，使静脉血滞留于下肢，形成血栓，在活动后血栓常会从静脉壁上脱落，随血流到心脏，又被心脏泵出流入肺动脉，使肺动脉或其分支发生闭塞，形成肺栓塞，从而使肺组织将氧气有效运输，若为大动脉阻塞则可能引起猝死。肺栓塞一般在老年人中发病率较高，大约90%的严重肺栓塞发生于60岁以上的病人;肥胖、患有心脏病(特别是风湿性心脏病、心房颤动合并心力衰竭)、各种肿瘤(特别是肺癌，其次为胰腺、消化道、生殖系统肿瘤)、静脉曲张的病人也是肺栓塞的易患人群;产褥期妇女的肺栓塞发生率较同龄妇女明显增高;此外除上述患者外，凡是血流缓慢、静脉壁受损、血粘度高的人，如孕妇、服用避孕药、雌激素者，慢性呼吸道疾病、高脂血症、静脉炎、老年下肢骨折后因固定活动受限者均为肺栓塞的高危人群，故可见其发病人群较为广泛。均因血流淤滞或血液处于高凝状态而成为肺栓塞的高发人群。

其实肺栓塞临床上并不少见，但由于认识不足，容易被忽略，每个肺栓塞病人的病情表现都不同，有的甚至很有戏剧性，但无论怎样总还有一些先兆，比如出现不明原因的胸闷、气促、咯血，或突发晕厥，应想到有肺栓塞的可能，医院就诊。

若您出现上文提到的肺栓塞常见症状，尤其是您属于该病的高危人群，医院行进一步检查，包括心电图、胸片、动脉血气分析、肺通气灌注扫描、必要的生化检验，甚至肺动脉造影等，尽早诊断治疗，提高治愈率。下文会简单介绍以上几种检查常见的表现。此外深静脉血栓是肺栓塞的来源，最多发生在下肢，常表现为腿疼、下肢无力、压痛、皮肤发绀及皮下静脉曲张、双下肢出现不对称肿胀等，此时要高度警惕深静脉血栓形成。所以，高危人群尤其是有静脉血栓栓塞史的人，医院接受检查。

3常规检查

1、胸片。可为诊断提供初步线索，多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的征象为肺纹理稀疏、减少，透光度增加和肺血分布不均。盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高为较为常见之表现。

2、动脉血气分析。常表现为低氧血症,但超过20%患者PaO2正常。低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大，但15%~20%已确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常。

3、心电图。表现为右心室负荷过重(SⅠQⅢTⅢ征，V1-V3导联T波倒置，右束支阻滞)，但这种改变通常多发生在较为严重的肺栓塞患者中。但以上检查均无特异性，很难根据以上检查明确做出肺栓塞诊断。

4较有针对性检查

1、血浆D-二聚体(D-dimer)。D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92%~%，但其特异性仅为40%~43%左右。其对急性PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于μg/L，可基本除外急性肺栓塞。

2、超声心动图。多对可疑急性大面积肺栓塞有诊断价值，可显示右心大小、肺内和心内血栓。对病情危重、血流动力学不稳定的可列入首选，并可行下肢超声可发现下肢深部静脉血栓形成。

3、核素肺通气/灌注扫描。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义。如结果高度可能，对肺栓塞诊断的特异性为96%，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值。如结果正常或接近正常时可基本除外肺栓塞。如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影。

4、增强螺旋CT(CTPA)。对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选，能发现段以上肺动脉内的栓子。不仅能证实患者存在肺栓塞，而且还能观察到受累肺动脉内栓子大小、具体部位、分布与管壁的关系，是肺栓塞的确诊手段之一。直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影。

5、肺血管造影。为肺栓塞诊断的金标准，在所有非侵入性检查无明确结果的患者，可以选择肺血管造影，肺血管造影的敏感性在98%以内，特异性介于95%~98%。但其属于有创检查，应严格掌握适应症。

5急性肺栓塞的治疗

一般来说，医院外，肺栓塞没有特别好的家庭急救办法，因此，一旦有人肺栓塞常见症状，医院。医院后一旦确诊，医生会采取一系列治疗措施，下文简单介绍一下：

1、一般治疗：绝对卧床休息，吸氧、解痉、止痛、可采用氨茶碱、阿托平、吗啡等以解除支气管和血管痉挛及止痛;如出现心衰或休克者可酌情使用毛花丙甙、多巴胺、异丙基肾上腺素及低分子右旋糖酐等。

2、抗凝及溶栓治疗：(1)对于血液动力学稳定的病情危险性不高的患者给予其抗凝治疗：肝素或低分子肝素治疗。(2)溶栓治疗：血液动力学不稳定且病情危重患者，除非有溶栓禁忌，应争取溶栓治疗。如链激酶、尿激酶、重组组织纤维蛋白溶酶原。

3、若病情严重还可能进行外科手术治疗：(1)肺栓塞取栓术。(2)腔静脉阻断术。(3)导管抽吸静脉血栓术。

6保健支招

日常保健是减少肺栓塞发病的关键环节。如果您长期在电脑前工作、上网、打游戏或长途旅行，千万别忘了坐了两小时就要起来运动一下，加速下肢血液循环;如果您患有下肢静脉曲张或静脉炎，可以穿弹力长筒袜或双下肢弹力绷带包扎，这样可以协助静脉回流;如果您或您的家人是慢性病长期卧床者，可以采取按摩等手段及下肢活动，抬高小腿，并应经常改换体位等方法防止产生肺栓塞;注意体位改变时不要太突然，比如由坐位转为站立、由蹲位转为站立等情况;如要您是产后或术后患者应早期进行下肢锻炼，经常抬高下肢，必要时，可穿弹力袜，行腓肠肌按摩等，以促进下肢血液回流。多喝水，常运动是预防许多疾病的常见及关键环节，对肺栓塞同样不例外。

《临床医学研究与实践》杂志社

《临床医学研究与实践》是经国家新闻出版广电总局审核批准、由陕西省卫生和计划生育委员会主管、西安心身医学研究所和西安医院联合主办的一本综合性医药卫生类学术期刊。