外科病例先心病运用导管封堵治疗一例

手术台上难以会避免出现术前评估中未预料的问题，面对患者实际情况更复杂时，我们需要更沉着冷静的想办法解决它！

患者，女，27岁

因“活动后气促、乏力2年，加重半月”入院。

患者2年前因活动后气促、医院检查发现有心脏杂音，诊断为先天性心脏病：动脉导管未闭(PDA)，因经济原因，未予治疗。半月多来出现活动后气促、乏力加重，无腹胀及双下肢浮肿。体格检查：右上肢血压/60mmHg，血氧饱和度98%，神志清，精神软，口唇稍紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心前区隆起，心界向左扩大，心率90次/分，律齐，胸骨左缘第2～3肋间闻及2/6级收缩期杂音，P2亢进，腹软，肝脾无肿大，移动性浊音阴性，双下肢无凹陷性浮肿。

以下是群内医生们的初步诊断

胸骨左缘第2～3肋间闻及2/6级收缩期杂音考虑房缺

心界向左扩大提示右心室增大

先心病

胸片：肺充血，肺动脉段扩张，心胸比例0.51。超声心动图：动脉导管未闭（直径10.9mm，左向右分流），估测肺动脉收缩压81mmHg，三尖瓣中度反流，肺动脉瓣中度反流，左室舒张末内径（LVEDD）74mm，左房大小64*59*50mm，左室射血分数（EF）55％，左室短轴缩短分数（FS）30%。

术前血气分析：氧分压mmHg，氧饱和度97.8%。主动脉CTA：PDA直径14mm。考虑诊断动脉导管未闭（PDA）明确，重度肺动脉高压（SPH）为动力型，有手术指征。

术前胸片

术前CTA

入院后经术前准备。于年9月26日在局麻下行Amplatzer法PDA封堵术。主动脉造影示PDA呈漏斗型，最细直径约2.5mm。放置10/8mm及16/14mmPDA封堵器均退入右心室，后根据CTA测量PDA直径放置24/22mm封堵器成功，升主动脉造影见PDA封堵器位置好，少许残余分流。术毕听诊收缩期杂音消失。

主动脉造影

封堵成功

患者术后自觉症状减轻，活动耐量明显增加。

动脉导管未闭（PDA）

-10-10复查胸片

-6-5复查胸片

PDA是临床常见的先天性心脏病，近年来随着介入治疗器材的改进及介入治疗技术的提高、经导管封堵治疗PDA的疗效及安全性均已得到公认。

正确评价肺动脉高压性质是决策介入手术指征的关键：阻力型肺动脉高压的肺小动脉病变发展为不可逆性，是外科手术或介入治疗的禁忌证。

国内周爱卿等提出阻力型肺动脉高压的临床诊断标准:

(1)年龄多2岁；

(2)肺动脉阻力9Wood；

(3)肺小动脉楔压≤12mmHg；

(4)Qp／Qs2；

(5)降主动脉血氧饱和度90％。

与外科手术比较，介入治疗具有可以在术中观察肺动脉压变化的独特优势，利用封堵器释放和回收的功能进行封堵试验，观察肺动脉和主动脉压力变化的同时注意动脉血氧饱和度及患者的全身反应等。

本例患者就诊时，我们判断其重度肺动脉高压仍为动力型，认为封堵应该问题不大。但主动脉造影示PDA直径却与真实情况不符，考虑原因是肺动脉高压，其左向右分流量减少影响了PDA显影，最后根据CTA测量PDA直径放置24/22mm封堵器成功。辨别真伪，本就是一名医生经常会面对的考验，其过程的曲折，成功后的喜悦想来都是每一位从医者最为难忘的片段。

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